บทที่ 4: การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในผู้ใหญ่

4.1 บทนำ

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐาน (Basic life support - BLS) หมายความรวมถึงการวินิจฉัยอาการแสดงของหัวใจหยุดเต้นฉุกเฉิน (SCA) หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (heart attack) อัมพาต (stroke) และภาวะทางเดินลมหายใจถูกอุดกั้น (foreign-body airway obstruction - FBAO) การทำ CPR และการช็อกไฟฟ้าด้วยเครื่อง AED 
ดังได้กล่าวในบทที่ 3 แล้วว่าภาวะหัวใจหยุดเต้นฉุกเฉินหรือ SCA เป็นสาเหตุการตายอันดับหนึ่งของสหรัฐอเมริกาและแคนาดา 1–3  ในรายที่วินิจฉัย heart rhythm ได้แต่แรกพบว่าประมาณ 40% ของผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลมี ventricular fibrillation (VF).3–5  ซึ่งวินิจฉัยได้จากการมีคลื่นหัวใจสั่นขยุกขยิกจนไม่มี QRS ปกติให้เห็น ภาวะนี้เกิดในขณะที่ตัวหัวใจสั่นรัวไม่บีบตัวเป็นจังหวะและไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้ 6 เชื่อว่าผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นเริ่มต้นมี VF หรือ rapid VT มากกว่าสถิติข้างต้น แต่กว่าที่ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตจะไปถึงและวินิจฉัยคลื่นหัวใจได้ คลื่นหัวใจก็เปลี่ยนเป็น asystole 7 แล้ว

ผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นจำนวนมากรอดชีวิตมาได้หากคนอยู่ใกล้เคียงลงมือช่วยชีวิตทันทีตั้งแต่ VF ยังคงอยู่ แต่หากคลื่นหัวใจเปลี่ยนเป็น asystole แล้วโอกาสฟื้นกลับมาได้มีน้อยมาก8 การรักษาที่ถูกต้องสำหรับหัวใจหยุดเต้นที่มี VF ก็คืออาศัยให้คนที่อยู่ใกล้ทำ CPR และช็อกไฟฟ้า (defibrillation) กลไกการเกิดหัวใจหยุดเต้นในกรณีบาดเจ็บ หรือได้รับพิษจากยา หรือจมน้ำ และกรณีผู้ป่วยเด็ก มักเกิดจาก asphyxia การรีบทำ CPR ด้วยการช่วยหายใจและกดหน้าอกจึงมีความสำคัญมากสำหรับผู้หมดสติกลุ่มนี้


ภาพที่ 1. โซ่ของการรอดชีวิต (1) รู้และเรียกเร็ว (2) ทำ CPR เร็ว (3) ช็อกไฟฟ้าเร็ว (4) รักษาขั้นสูงเร็ว

สมาคมหัวใจอเมริกันใช้ห่วง 4 ห่วงร้อยกันเป็นโซ่เป็นสัญลักษณ์สื่อถึงความสำคัญของการรีบทำ action ทั้งสี่ขั้นตอน เรียกว่าโซ่ของการรอดชีวิต (Chain of Survival) ในการรักษาหัวใจหยุดเต้นที่มี VF (ภาพที่ 1). สามในสี่หรือบางครั้งทั้งสี่ห่วงนี้ก็มีผลต่อการช่วยคนหัวใจหยุดเต้นจาก asphyxia ด้วย 9 ห่วงทั้งสี่นี้ได้แก่

  • รับรู้เร็ว และเรียกหน่วยเวชกรรมฉุกเฉินเร็ว 10,11
  • ทำ CPR เร็วโดยคนอยู่ใกล้ การทำ CPR ทันทีเพิ่มอัตราการรอดชีวิตคนหัวใจหยุดเต้นจาก VF ได้สองหรือสามเท่า 8,12–14
  • ช็อกไฟฟ้าเร็ว ถ้าได้ทำ CPR แล้วช็อกใน 3 - 5 นาทีหลังหมดสติ จะได้อัตรารอดชีวิตสูงถึง 49% - 75% 15–23
  • ช่วยเหลือขั้นสูงเร็ว ด้วยการดูแล post resuscitation care โดยมืออาชีพทางการแพทย์

ผู้อยู่ในเหตุการณ์สามารถลงมือทำ 3 ใน 4 ขั้นตอนนี้ได้ทันที เมื่อผู้อยู่ในเหตุการณ์เรียกหน่วยบริการเวชกรรมฉุกเฉินก็เท่ากับเป็นการจัดการให้มีบุคลากรทางการแพทย์ที่พร้อมให้ความช่วยเหลือทั้งขั้นพื้นฐานและขั้นสูงเดินทางมายังที่เกิดเหตุ ในหลายชุมชนระยะเวลาจากได้รับเรียกจนกระทั่งเดินทางไปถึงที่เกิดเหตุกินเวลานานกว่า 7 – 8 นาทีหรือนานกว่านั้น 24 นั่นหมายความว่าหลายนาทีแรกๆโอกาสที่จะฟื้นคืนชีพของผู้หมดสติอยู่ในมือของบุคคลทั่วไปที่อยู่ใกล้เคียง
ยิ่งหน่วยเวชกรรมฉุกเฉินสนองตอบได้เร็ว ยิ่งเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้มากขึ้น แต่ปัจจัยนี้มีผลน้อยลงหากระยะเวลาจากได้รับเรียกจนกระทั่งเดินทางไปถึงใช้เวลานานกว่า 5 - 6 นาที (LOE 3).25–31 หน่วยเวชกรรมฉุกเฉินจึงควรประเมินวิธีการทำงานและพยายามลดช่วงเวลาดังกล่าวลงเมื่อมีความเป็นไปได้และทรัพยากรอำนวย (Class I) หน่วยฉุกเฉินแต่ละแห่งควรวัดอัตราการรอดชีวิตถึงวันออกจากโรงพยาบาล (survival to hospital discharge) ของผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นกะทันหันจาก VF ที่ได้รับความช่วยเหลือโดยหน่วยของตน แล้วใช้ตัวเลขนี้เป็นดัชนีบอกคุณภาพของกระบวนการทำงาน (Class IIa).32–35
ผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นจาก VF ต้องการ CPR ทันที CPR ทำให้มีเลือดไปเลี้ยงสมองและหัวใจจำนวนแม้จะเล็กน้อยแต่ก็สำคัญ CPR ทำให้ VF คงอยู่ได้นานขึ้น เป็นการเพิ่มโอกาสที่จะช็อกกลับมาเป็นจังหวะที่มีชีพจรได้ CPR ยิ่งมีความสำคัญหากไม่ได้ทำการช็อกภายใน  4 (LOE 4) 36 หรือ 5 (LOE 2) 37 นาทีหรือมากกว่านั้นหลังจากหมดสติ การช็อกไฟฟ้าไม่ได้เป็นการติดเครื่องให้หัวใจทำงานใหม่ แต่เป็นการทำให้หัวใจ “งัน (stun)” ไปและลบล้าง VF หรือคลื่นหัวใจใดๆที่มีอยู่ก่อนนั้นลงได้ชั่วคราว หากตัวหัวใจยังดีอยู่ เนื้อเยื่อ  pacemakers ของหัวใจก็จะปล่อยไฟฟ้าเป็นจังหวะๆใหม่ตามปกติซึ่งอาจทำให้หัวใจกลับมาบีบตัวเป็นจังหวะและส่งเลือดได้ใหม่
ภายในไม่กี่นาทีแรกหลังจากช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าได้ผล หัวใจอาจอยู่ในสภาพ asystole หรือ bradycardia และทำงานบีบตัวส่งเลือดไม่ได้เป็นการชั่วคราว  ในงานวิจัยผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นจาก VF พบว่ามีเพียง 25% - 40% ของผู้ป่วยที่กลับมามีจังหวะการเต้นดีใน 60 วินาทีแรกหลังการช็อก และยิ่งน่าจะเป็นไปได้ว่าจำนวนผู้ป่วยที่หัวใจสามารถบีบเลือดออกมาได้พอเพียงในช่วงเวลานั้นยิ่งมีจำนวนน้อยกว่านี้อีก 38 ดังนั้นหลังทำการช็อกไฟฟ้าแล้วจึงจำเป็นต้องทำ  CPR ตามหลังอีกหลายนาทีจนกว่าจะแน่ชัดว่ามีเลือดไหลเวียนเพียงพอแล้ว 39
บุคคลทั่วไปสามารถเรียนรู้วิธีใช้เครื่องช็อกหัวใจด้วยไฟฟ้าแบบอัตโนมัติหรือ AED ได้ เครื่องนี้จะวิเคราะห์คลื่นหัวใจของผู้หมดสติแล้วใช้เสียงบอกผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตว่าให้ปฏิบัติอย่างไร ขณะที่เครื่องจะทำการช็อกไฟฟ้าผู้หมดสติหากจังหวะการเต้นของหัวใจเป็น VF หรือ rapid VT เครื่อง AED นี้มีความแม่นยำในการอ่านคลื่นหัวใจอย่างที่สุดและจะช็อกไฟฟ้าเฉพาะกรณีที่คลื่นหัวใจเป็น VF หรือ rapid VT เท่านั้น 40  การทำงานของเครื่องและวิธีใช้เครื่อง AED จะกล่าวถึงอย่างละเอียดในบทที่ 5
เวลาเป็นส่วนสำคัญที่สุดของความสำเร็จในการฟื้นคืนชีพของผู้เกิดหัวใจหยุดเต้น งานวิจัยหลายรายงานแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการรีบทำ  CPR ทันที และถึงความเสียหายของการลงมือช็อกไฟฟ้าช้าเกินไป ทุกนาทีที่ผ่านไปโดยไม่มีการทำ CPR  และช็อกไฟฟ้า โอกาสรอดชีวิตของผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นแบบมี VF จะลดลง 7% - 10% 8 แต่หากได้รับ CPR โดยผู้อยู่ใกล้ๆ อัตราดังกล่าวจะเหลือนาทีละ 3% - 4% 8,12 CPR ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นต่อหน้าผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิต (witnessed arrest) ได้ถึงสอง 8,12 หรือสามเท่า 41 ในระยะเวลารอการช็อกไฟฟ้าที่นานเท่าๆกัน 42
โครงการติดตั้งเครื่องช็อกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติในชุมชน (public access defibrillation – PAD) และโครงการให้บุคลากรด่านหน้าใช้เครื่องช็อกอัตโนมัติ (first-responder AED) อาจช่วยให้ผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นได้รับการทำ CPR และได้รับการช็อกไฟฟ้าโดยผู้อยู่ใกล้มากขึ้น มีอัตราการรอดชีวิตจากการเกิดหัวใจหยุดเต้นนอกโรงพยาบาลมากขึ้น 43 โครงการเหล่านี้ต้องมีการบริหารจัดการ การจัดหาอุปกรณ์  การฝึกอบรมและซ้อมให้ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตวินิจฉัยภาวะฉุกเฉินได้ เรียกหน่วยบริการอายุรกรรมฉุกเฉินได้ ทำ CPR และใช้เครื่อง AED เป็น 43 โครงการให้บุคคลทั่วไปใช้เครื่อง AED ในสนามบิน 19 ก็ดี บนเครื่องบิน 20,21 ก็ดี ในบ่อนกาสิโน 22  ก็ดี และโครงการ first-responder AED ของตำรวจ 23,44–46 ก็ดี ล้วนประสบความสำเร็จและมีอัตราการรอดชีวิตสูงถึง 49% - 75%19–23  โครงการเหล่านี้เป็นการช่วยชีวิตผู้ป่วยหัวใจหยุดเต้นแบบมี VF เกิดต่อหน้าผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิต ในสถานการณ์นอกโรงพยาบาล ซึ่งผู้อยู่ใกล้ลงมือทำ CPR และช็อกไฟฟ้าได้ในเวลา 3 - 5 นาทีนับตั้งแต่หมดสติ เมื่อทำโครงการในลักษณะเดียวกันนี้แต่มีระยะเวลานับจากหมดสติถึงได้รับการช็อกไฟฟ้านานกว่า พบว่าอัตราการรอดชีวิตไม่ได้ดีขึ้นมากเช่นนี้ 47–49

4.2 การใช้โทรศัพท์ที่ศูนย์รับเรียกฉุกเฉิน (Dispatch)

การรับและให้คำแนะนำฉุกเฉินทางโทรศัพท์ของพนักงานรับโทรศัพท์ฉุกเฉินเป็นส่วนประกอบอันหนึ่งของระบบบริการอายุรกรรมฉุกเฉิน (EMS) 50–53 ผู้รับโทรศัพท์ (dispatchers) ควรได้รับการฝึกอบรมให้สามารถสอนทางโทรศัพท์ให้บุคคลทั่วไปที่โทรศัพท์เรียกเข้ามา ให้ทำ CPR ไปก่อน (prearrival CPR) จนกว่าทีมผู้ปฏิบัติงานของหน่วยอายุรกรรมฉุกเฉินจะไปถึง (Class IIa).10,54–57  งานวิจัยแบบรวบรวมข้อมูลย้อนหลัง (LOE 4)51,58 และแบบสุ่มตัวอย่างเปรียบเทียบ(LOE 2)57 ยืนยันว่าการทำ CPR ตามคำบอกของพนักงานรับโทรศัพท์ประจำหน่วยบริการอายุรกรรมฉุกเฉินช่วยเพิ่มจำนวนการทำ CPR โดยผู้อยู่ในเหตุการณ์ได้ แต่ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการแนะนำให้ทำ CPR ทางโทรศัพท์จะช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้เกิดหัวใจหยุดเต้นได้หรือไม่ 58,59
ในการแนะนำให้ทำ CPR ทางโทรศัพท์ หากเป็นกรณีผู้หมดสติเป็นเด็กหรือเป็นผู้ใหญ่ที่สาเหตุน่าจะเกิดจาก asphyxia เช่นจมน้ำ ควรแนะนำให้ผู้อยู่ใกล้ทำทั้งการช่วยหายใจและการกดหน้าอก ในกรณีอื่นๆเช่นกรณีหัวใจหยุดเต้นกะทันหันในผู้ใหญ่ควรแนะนำให้กดหน้าอกอย่างเดียว (Class IIb) ระบบพัฒนาคุณภาพต่อเนื่องของหน่วยบริการเวชกรรมฉุกเฉินควรมีการทบทวนผลของการแนะนำการทำ CPR ทางโทรศัพท์แก่ผู้ที่โทรศัพท์เข้ามาแจ้งเหตุอย่างสม่ำเสมอ (Class IIa)
เมื่อพนักงานรับโทรศัพท์บอกให้ผู้อยู่ในเหตุการณ์ตรวจสอบว่าผู้หมดสติยังหายใจอยู่หรือไม่ ผู้อยู่ในเหตุการณ์มักเข้าใจผิดว่าการหายใจเฮือกแบบขาดอากาศเป็นการหายใจปกติ ทำให้เสียโอกาสที่จะเริ่มต้นทำ CPR ในผู้ป่วยที่เกิดหัวใจหยุดเต้นไปแล้ว (LOE 5) 60  โครงการสอนให้ทำ CPR ทางโทรศัพท์ควรหาวิธีช่วยผู้อยู่ใกล้เคียงให้รู้จักจำแนกอาการหายใจแบบเฮือกว่าเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องช่วยชีวิต ซึ่งจะช่วยเพิ่มอัตราการทำ CPR โดยผู้อยู่ใกล้ได้มากขึ้น (Class IIb)

4.3 Acute Coronary Syndromes

กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจถูกอุดกั้นเฉียบพลัน (acute coronary syndrome – ACS)เป็นคำเรียกซึ่งนิยมใช้ในความหมายเดียวกับภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (acute myocardial infarction - AMI) โรคหัวใจขาดเลือดยังคงเป็นเหตุการณ์ตายนำของสหรัฐอเมริกาโดยมีอัตราตายมากกว่า 500,000 คนต่อปี และมีอัตราเกิด AMI 1.2 ล้านคนต่อปี 61  โดยที่ประมาณ 52% ของผู้ที่ตายจาก AMI นั้นตายในโรงพยาบาล ส่วนใหญ่ตายภายใน 4 ชั่วโมงแรกหลังจากเกิดอาการ 62,63
การวินิจฉัยและรักษา AMI ได้เร็วจะทำให้ผลการรักษาดีเพราะบริเวณเนื้อหัวใจตายถูกจำกัดให้น้อยลง 64,65  แต่การรักษาจะได้ผลดีก็ต่อเมื่อได้ทำในเวลาไม่กี่ชั่วโมงแรกหลังเกิดอาการ 66,67 ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการ ACS และครอบครัวควรได้รับการสอนให้รู้จักอาการของ ACS และเรียกหน่วย EMS ได้เองทันทีโดยไม่ต้องเสียเวลาโทรศัพท์หาแพทย์ประจำครอบครัวหรือขับรถไปโรงพยาบาลเอง อาการคลาสิกของ ACS คือเจ็บแน่นหน้าอก แต่อาการแน่นอาจปรากฏที่ส่วนอื่นของร่างกายท่อนบนด้วย อาจมีหายใจไม่อิ่ม เหงื่อแตก คลื่นไส้ มึนงง  ด้วยก็ได้ อาการของ AMI มักจะคงอยู่นานกว่า 15 นาที อาการของ ACS ชนิดที่ atypical พบบ่อยในผู้สูงอายุ ผู้หญิง และผู้ป่วยเบาหวาน 68–71
เพื่อให้ผลการรักษา ACS ดีขึ้น บุคลากรที่ทำงาน EMS ทุกคนต้องได้รับการสอนให้รู้จักอาการของ ACS ให้รู้จักวินิจฉัยได้ว่าอาการเริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่เมื่อไร ลงมือช่วย stabilize ผู้ป่วยได้ รู้วิธีแจ้งข่าวล่วงหน้าและทำการขนส่งผู้ป่วยมายังโรงพยาบาลได้
ผู้ปฏิบัติงาน EMS ทุกคนควรช่วยหายใจได้ ให้ออกซิเจนได้ (Class IIb) ให้แอสไพริน และไนโตรกลีเซอรีนได้ ถ้าผู้ป่วยไม่ได้กินแอสไพรินอยู่ประจำและไม่มีประวัติแพ้ยาแอสไพริน ผู้ปฏิบัติงาน EMS ควรให้ผู้ป่วยเคี้ยวแล้วกลืนแอสไพริน 160 ถึง 325 มก (Class I) และแจ้งโรงพยาบาลปลายทางทราบล่วงหน้า 72–75  เวชกรรมฉุกเฉินระดับสูง (paramedics) ควรได้รับการฝึกสอนให้ทำ 12-lead ECG และถ่ายทอดตัวคลื่น ECG หรือคำอ่านของเครื่องไปยังโรงพยาบาลปลายทาง (Class IIa). รายละเอียดของเรื่องนี้ได้อธิบายไว้ในบทที่ 8 

4.4 อัมพาต (stroke)

อัมพาตเป็นสาเหตุการตายอันดับสามของคนอเมริกัน และเป็นสาเหตุของความทุพพลภาพในระยะยาว 61 การฉีดยาละลายลิ่มเลือดภายในชั่วโมงแรกๆนับจากเมื่อเริ่มมีอาการช่วยลดความเสียหายต่อระบบประสาท และทำให้ผลการรักษาดีขึ้นในผู้ป่วยอัมพาตเฉียบพลันชนิดสมองขาดเลือด (ischemic stroke) ที่คัดเลือกแล้วจำนวนหนึ่ง 76–78 อย่างไรก็ตาม โอกาสที่จะทำการรักษาได้ทันมีสั้นมากๆ การจะรักษาได้ผลต้องวินิจฉัยอาการของอัมพาตได้เร็ว เรียกหน่วย EMS ได้เร็ว ส่งผู้ปฏิบัติงาน EMS ออกไปได้เร็ว นำส่งโรงพยาบาลที่มีขีดความสามารถรักษาอัมพาตเฉียบพลันได้เร็ว มีการแจ้งข่าวล่วงหน้าให้โรงพยาบาลเตรียมตัว เมื่อถึงโรงพยาบาลแล้วก็ได้รับการตรวจเพิ่มเติมเร็ว และถ้าอยู่ในเกณฑ์ที่จะฉีดยาละลายลิ่มเลือดก็ได้รับการฉีดยาเร็ว 79,80
ครอบครัวและตัวผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงเป็นอัมพาตสูงควรเรียนรู้วิธีวินิจฉัยอาการของอัมพาตและเรียกหน่วย EMS ทันทีที่วินิจฉัยได้ อาการของอัมพาตคือชาและอ่อนแรงที่หน้า หรือแขน หรือขา โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากอยู่ซีกเดียวกันของลำตัว หรือเกิดสับสนขึ้นมาทันที พูดลำบากหรือพูดไม่ได้ มองเห็นไม่ชัด เดินลำบาก เวียนหัวโคลงเคลง เสียการทรงตัว หรือปวดศีรษะขึ้นมาทันทีโดยไม่มีสาเหตุอื่น 81,82
พนักงานรับโทรศัพท์ของหน่วย EMS ควรตั้งข้อสงสัยว่าผู้ป่วยอาจเป็นอัมพาตจากคำบอกเล่าทางโทรศัพท์ และเมื่อสงสัย ควรส่งผู้ปฏิบัติงานที่รู้วิธีประเมินอัมพาตออกไปอย่างรวดเร็ว (LOE 3 to 5; Class IIa) 83–87  ผู้ปฏิบัติงานเมื่อไปถึงแล้วควรบันทึกเวลาครั้งสุดท้ายที่ผู้ป่วยอาการยังปกติดีอยู่ ลงมือช่วยเหลือขั้นต้นตามขั้นตอน ABC แจ้งโรงพยาบาลปลายทางว่ากำลังจะส่งผู้ป่วยซึ่งอาจจะเป็นอัมพาตไป และตัดสินใจเลือกส่งผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีหน่วยรักษาอัมพาต (LOE 5 to 8; Class IIb).88–91 การให้ญาติเดินทางไปด้วยอาจมีประโยชน์ในแง่การได้ซักประวัติหาเวลาเริ่มเกิดอาการขณะเดินทาง ในกรณีที่ระเบียบปฏิบัติให้ทำได้ ผู้ปฏิบัติงาน EMS ควรตรวจระดับกลูโคสระหว่างเดินทางเพื่อวินิจฉัยแยกอาการทางระบบประสาทที่เกิดจากภาวะ  hypoglycemia และหากพบว่ามีกลูโคสต่ำก็ควรฉีดกลูโคสเข้าหลอดเลือดดำทันที
เมื่อผู้ป่วยอัมพาตมาถึงห้องฉุกเฉิน  เป้าหมายเฉพาะหน้าคือทำอย่างไรจึงจะจัดระเบียบการตรวจวินิจฉัยให้ทำได้รวดเร็วโดยการประเมินเบื้องต้นใช้เวลาไม่เกิน 10 นาที และการทำและอ่านผล CT scan ใช้เวลาไม่เกิน 25 นาที และหากจะให้ยาละลายลิ่มเลือด ต้องให้ภายใน 60 นาทีตั้งแต่มาถึงห้องฉุกเฉิน หรือภายใน 3 ชั่วโมงตั้งแต่เกิดอาการ รายละเอียดการใช้ stroke scales ในการประเมินผู้ป่วยอัมพาตจะกล่าวในบทที่ 9

4.5 ขั้นตอนการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในผู้ใหญ่

ขั้นตอนการช่วยชีวิตพื้นฐานในผู้ใหญ่แสดงไว้เป็นแผนปฏิบัติการในแผ่นภาพที่ 2 ทั้งนี้เพื่อให้ง่ายต่อการเรียน การจำ และการทำ
แผ่นภาพที่ 2.
1.    ตรวจดูว่าหมดสติหรือไม่
2.    ถ้าไม่มีความเคลื่อนไหว ไม่สนองตอบ ให้โทรศัพท์เรียกหน่วย EMS และไปเอา AED มา
3.    เปิดทางเดินลมหายใจและตรวจการหายใจ
4.    ถ้าไม่หายใจแบบปกติ ช่วยหายใจไปสองครั้งให้หน้าอกกระเพื่อม
5.    ถ้ายังไม่สนองตอบ คลำชีพจรนานไม่เกิน 10 วินาที มีชีพจรแน่ไหม
5A.    ถ้ามีชีพจร ช่วยหายใจนาทีละ 5-6 ครั้ง แล้วประเมินอีกเมื่อครบ 2 นาที
6.    ถ้าไม่มีชีพจร กดหน้าอก 30 ครั้งสลับกับช่วยหายใจ 2 ครั้ง จน AED มาถึง หรือมีผู้ชำนาญกว่ามารับช่วงต่อ หรือผู้ป่วยฟื้น (กดแรง กดเร็ว 100 ครั้ง/นาที ปล่อยหน้าอกเด้งกลับเต็มที่ กดต่อเนื่องอย่าขาดตอน)
7.    AED มาถึง
8.    เช็คคลื่นหัวใจ
9.    ถ้าเครื่องอ่านว่าช็อกไฟฟ้าได้ ( shockable) ให้ช็อกไฟฟ้าไปหนึ่งครั้งแล้วทำ CPR ต่อทันทีอีก 5 รอบ
10.    ถ้าเครื่องอ่านว่าช็อกไฟฟ้าไม่ได้ ( not shockable) ทำ CPR ต่อทันทีอีก 5 รอบ หรือจนมีผู้ชำนาญกว่ามารับช่วงต่อ หรือจนผู้ป่วยฟื้น
ต้องใช้มาตรการความปลอดภัยในการฝึกสอนและการทำ CPR ได้แก่ (1) การใช้อุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อ ซึ่งได้กล่าวแล้วในบทที่ 3 (2) ก่อนเข้าไปถึงตัวผู้หมดสติ ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตต้องตรวจการโดยรอบให้แน่ใจก่อนว่ามีความปลอดภัย (3) ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตที่เป็นบุคคลทั่วไป ควรขยับตัวผู้หมดสติที่ได้รับบาดเจ็บให้น้อยที่สุด คือเฉพาะเมื่อจำเป็นต้องขยับหนีจากอันตรายเช่นไฟไหม้ เป็นต้น
คำอธิบายแผนปฏิบัติการช่วยชีวิต

4.5.1 ตรวจดูว่าหมดสติหรือไม่

เมื่อผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตตรวจการณ์รอบๆว่าปลอดภัยแล้ว ให้เข้าไปตบที่หัวไหล่และเขย่าตัวผู้หมดสติและถามว่า “คุณ..เป็นอย่างไรบ้างครับ (คะ)  ถ้าผู้หมดสติสนองตอบแต่ได้รับบาดเจ็บและต้องการความช่วยเหลือ ให้ทิ้งผู้บาดเจ็บไว้แล้วไปโทรศัพท์เรียกหน่วย EMS แล้วกลับมาตรวจประเมินผู้บาดเจ็บอีกครั้งให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้

4.5.2 โทรศัพท์เรียกหน่วย EMS

ถ้าผู้ปฏิบัติการเป็นบุคคลทั่วไปและไปพบคนที่เรียกไม่รู้ตัวเข้า (คือไม่สนองตอบต่อการกระตุ้น) ให้โทรศัพท์เรียกหน่วย EMS (หมายเลข /////////////// ) แล้วไปเอาเครื่อง AED (ถ้ามี) แล้วรีบกลับมาที่ผู้หมดสติเพื่อทำ CPR และช็อกไฟฟ้าถ้าเครื่องอ่านว่าช็อกไฟฟ้าได้ ถ้ามีผู้ปฏิบัติการสองคน คนหนึ่งอาจทำ CPR ไป ขณะที่อีกคนหนึ่งไปโทรศัพท์เรียกหน่วย  EMS และเอาเครื่อง AED ถ้าในสถานที่นั้นมีระบบเรียกฉุกเฉินภายในอยู่แล้ว ให้ทำตามระบบเรียกฉุกเฉินภายในแทนการเรียกหน่วย EMS
ผู้ปฏิบัติการอาจปรับเปลี่ยนขั้นตอนการช่วยไปตามสาเหตุการเกิดหัวใจหยุดเต้นที่น่าจะเป็นมากที่สุด92 ถ้าผู้ปฏิบัติการคนเดียวพบผู้หมดสติซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากหัวใจให้เรียกหน่วย EMS และไปเอา AED แล้วกลับมาทำ CPR และช็อกไฟฟ้า แต่ถ้าสาเหตุเกิดจากจมน้ำหรือเหตุอื่นที่ทำให้ขาดอากาศ ควรทำ CPR ไป 5 รอบก่อน(ประมาณ 2 นาที) แล้วจึงทิ้งผู้หมดสติไปโทรศัพท์เรียกหน่วย EMS
ในขณะโทรศัพท์ ผู้ปฏิบัติการควรเตรียมตอบคำถามว่าสถานที่เกิดเหตุอยู่ที่ไหน เกิดอะไรขึ้น มีผู้ต้องการความช่วยเหลือกี่คน ชนิดความช่วยเหลือที่กำลังให้อยู่ ควรวางหูก็ต่อเมื่อเจ้าหน้าที่รับโทรศัพท์บอกให้วางหูแล้ว และเมื่อวางหูแล้วควรกลับไปทำ CPR และช็อกไฟฟ้าผู้ป่วยต่อ    

4.5.3 เปิดทางเดินลมหายใจและตรวจการหายใจ

ในการเตรียมทำ CPR ให้จัดผู้หมดสติไว้ในท่านอนหงายบนพื้นที่ราบและแข็ง ถ้าผู้หมดสตินอนคว่ำหน้าอยู่ ให้พลิกตัวขึ้นเป็นนอนหงาย ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลและมีท่อช่วยหายใจอยู่แล้วและกำลังนอนคว่ำ ไม่สะดวกที่จะจับพลิกนอนหงาย (เช่นผู้ป่วยที่กำลังรับการผ่ากระดูกสันหลัง) อาจทำ CPR ในท่านอนคว่ำก็ได้ (Class IIb) ดูรายละเอียดข้างล่าง

4.5.3.1 การเปิดทางเดินลมหายใจโดยบุคคลทั่วไป

บุคคลทั่วไปควรเปิดทางเดินลมหายใจโดยวิธี ดันหน้าผาก ดึงคาง ทุกกรณีรวมทั้งกรณีหมดสติจากการบาดเจ็บ (Class IIa) ไม่แนะนำให้บุคคลทั่วไปใช้วิธียกขากรรไกรล่าง (jaw thrust) อีกต่อไปแล้วเพราะเรียนยาก ทำยาก มักทำไม่ได้ผล และมักทำให้เกิดการบาดเจ็บของไขสันหลังได้ด้วย (Class IIb)

4.5.3.2 การเปิดทางเดินลมหายใจสำหรับบุคลากรทางการแพทย์

บุคลากรทางการแพทย์ควรใช้วิธีดันหน้าผาก ดึงคาง ในการเปิดทางเดินลมหายใจในกรณีที่ไม่มีหลักฐานว่ามีการบาดเจ็บของคอ แม้ว่าท่าดันหน้าผาก ดึงคาง จะพัฒนามาจากการศึกษาในอาสาสมัครผู้ใหญ่ที่หมดสติแต่ไม่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น หลักฐานทางคลินิก 93 และทางรังสีวิทยา (LOE 3) 94,95 และหลักฐานจากการเก็บรวบรวมผู้ป่วยย้อนหลัง (LOE 5)96 พบว่าเป็นวิธีที่ได้ผลดี
ประมาณ 2% ของผู้ที่หมดสติจาก blunt trauma มีการบาดเจ็บของแกนประสาทสันหลังอยู่ด้วย ความเสี่ยงนี้เพิ่มขึ้นอีกสามเท่าในกรณีที่มีการบาดเจ็บของศีรษะและใบหน้าร่วมด้วย 97 หรือมีคะแนน Glasgow Coma Scale score ต่ำกว่า 8 98 หรือทั้งสองกรณี 97,99  หากบุคลากรทางการแพทย์สงสัยว่ามีการบาดเจ็บที่คอ ควรเปิดทางเดินลมหายใจโดยวิธียกขากรรไกรล่าง (jaw thrust) โดยไม่ดันหน้าผาก (Class IIb) 96  หากใช้วิธีนี้เปิดทางเดินลมหายใจได้ไม่เพียงพอ ให้เปลี่ยนไปใช้วิธีดันหน้าผาก ดึงคางแทน เพราะการเปิดทางเดินลมหายใจให้ได้เป็นลำดับความสำคัญสูงสุดในการทำ CPR (Class I)
กรณีสงสัยว่าผู้หมดสติมีการบาดเจ็บของแกนประสาทสันหลัง ให้ใช้วิธีจำกัดการเคลื่อนไหวของสันหลังด้วยมือดีกว่าใช้อุปกรณ์รัดตรึง (Class IIb) 100,101  เพราะการประคองด้วยมือมีความปลอดภัยมากกว่าเนื่องจากอุปกรณ์รัดตรึงอาจขัดขวางการเปิดทางเดินลมหายใจ (LOE 3 to 4) 102–104  การใช้ปลอกคอ (collars) อาจทำให้ทางเดินลมหายใจไม่โล่งระหว่างทำ CPR (LOE 4) 102 และทำให้ความดันในสมองของผู้บาดเจ็บที่ศีรษะสูงขึ้น (LOE 4 to 5; Class IIb) 105–108  อย่างไรก็ตาม อุปกรณ์รัดตรึงสันหลังมีความจำเป็นในยามที่ต้องทำการขนส่งผู้ป่วย

4.5.3.3 ตรวจการหายใจ

ให้เปิดทางเดินลมหายใจไว้ ตาดู หูฟัง แก้มสัมผัสลมหายใจ ใช้เวลาไม่เกิน 10 วินาที หากท่านเป็นบุคคลทั่วไปและไม่มั่นใจว่านี่เป็นการหายใจแบบปกติหรือไม่ หรือหากท่านเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ตรวจพบการหายใจแบบไม่ปกติ ให้ช่วยหายใจไปสองครั้ง (ดูรายละเอียดข้างล่าง) หากท่านเป็นบุคคลทั่วไปที่ไม่เต็มใจจะเป่าปาก ให้เริ่มช่วยด้วยการกดหน้าอกเลยทันที (Class IIa)
ผู้ปฏิบัติการอาจตรวจการหายใจได้ผลไม่ตรงตามความเป็นจริง (LOE 7) 109–111 เพราะทางเดินลมหายใจไม่เปิด 112 หรือผู้หมดสติหายใจเฮือกเป็นครั้งคราวซึ่งมักเกิดขึ้นได้ในนาทีแรกๆของการเกิด SCA ทำให้เข้าใจผิดว่ามีการหายใจปกติอยู่ การหายใจแบบเฮือกเป็นครั้งคราวไม่ใช่การหายใจที่พอเพียง ให้รักษาผู้หายใจแบบเฮือกเช่นเดียวกับผู้หมดสติที่ไม่หายใจ (Class I) โดยช่วยหายใจไปเลย ในการสอน CPR ควรย้ำให้มองหาการหายใจแบบเฮือกเป็นพักๆ และย้ำให้ลงมือช่วยหายใจหากตรวจพบ (Class IIa)

4.5.4 ช่วยหายใจ

เป่าลมเข้าปอดผู้หมดสติไปสองครั้ง แต่ละครั้งนานเกิน 1 วินาที ด้วยปริมาณที่มากพอจนมองเห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น ไม่ว่าจะด้วยวิธีปากต่อปากหรือใช้ bag-mask โดยอาจใช้หรือไม่ใช้ออกซิเจนก็ได้ (Class IIa)
เป้าหมายของการช่วยหายใจขณะทำ CPR คือให้มีการแลกเปลี่ยนแก๊สจนร่างกายได้ออกซิเจนมากพอ แต่ปริมาตรลม (tidal volume) เท่าไรจึงจะดี อัตราเร็วของการเป่าเท่าไรจึงจะดี ความเข้มข้นของออกซิเจนในลมที่เป่าเท่าไรจึงจะดี ยังไม่ทราบ แต่พอจะแนะนำได้ดังนี้
1.    ในนาทีแรกๆ ของการเกิด VF SCA การช่วยหายใจอาจไม่มีความสำคัญเท่ากับการกดหน้าอก 113  เพราะออกซิเจนในเลือดยังคงสูงอยู่หลายนาทีหลังเกิดหัวใจหยุดเต้น และในช่วงนี้การขาดออกซิเจนของหัวใจและสมองเกิดจากไม่มีเลือดไหลไปเลี้ยง (จาก cardiac output ต่ำ) มากกว่าจากเปอร์เซ็นต์ออกซิเจนในเลือดต่ำ ในระหว่างทำ CPR เลือดไหลไปได้จากการกดหน้าอก ผู้ปฏิบัติการจึงต้องทำการกดหน้าอกให้ได้ผล (ดูข้างล่าง) และให้ขาดตอนน้อยที่สุด
2.    เมื่อทำ CPR ไปได้ระยะหนึ่งแล้ว ทั้งการช่วยหายใจและการกดหน้าอกมีความสำคัญต่อผู้หมดสติจาก VF SCA พอๆกันเนื่องจากออกซิเจนที่มีอยู่แต่เดิมในเลือดถูกใช้ไปแล้ว  สำหรับผู้หมดสติจาก asphyxia เช่นจมน้ำ ทั้งการช่วยหายใจและการกดหน้าอกต่างมีความสำคัญตั้งแต่เริ่มต้น เพราะขณะที่เริ่มเกิดหัวใจหยุดเต้น ออกซิเจนที่มีอยู่ในเลือดแต่เดิมได้ถูกใช้ไปก่อนหน้านั้นแล้ว
3.    ในระหว่างทำ CPR เลือดไหลไปปอดน้อยลงมาก ทำให้การรักษาสัดส่วน ventilation-perfusion ratio ให้คงเดิมสามารถทำได้โดยใช้ปริมาตรลมหายใจเข้าออก (tidal volume) และอัตราการหายใจที่น้อยกว่าปกติ 114  ผู้ปฏิบัติการจึงไม่ควร hyperventilate ผู้ป่วย เพราะนอกจากจะไม่จำเป็นแล้ว ยังจะทำให้เกิดผลเสียเนื่องจากจะทำให้ความดันในช่องอกเพิ่มขึ้น ยังผลให้เลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้น้อยลง ทำให้ cardiac output ต่ำลง 115
4.    ไม่ควรช่วยหายใจแบบเป่าลมเข้าไปทีละมากเกินไปหรือเป่าแรงเกินไป การทำเช่นนั้นไม่จำเป็นและจะทำให้ท้องอืดเนื่องจากลมเข้าไปอยู่ในกระเพาะอาหาร อันจะนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆได้อีก 116

ในคำแนะนำปีค.ศ. 2000117 ได้แนะนำ tidal volumes อัตราการหายใจ และระยะพักระหว่างการเป่าลมเข้าปอดไว้อย่างหลากหลาย ทำไม่ได้ในการปฏิบัติจริง ในคำแนะนำฉบับนี้จึงแนะนำง่ายๆ ดังนี้ :

  • ใช้เวลาเป่าหรือบีบลมเข้าปอดแต่ละครั้งไม่น้อยกว่า 1 วินาที (Class IIa).
  • เป่าหรือบีบลมเข้าปอดให้ได้ปริมาณที่มากจนมองเห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น Class IIa).
  • หลีกเลี่ยงการเป่าหรือบีบลมแรง หรือถี่ 
  • เมื่อใส่ท่อหายใจแล้ว ในกรณีที่มีผู้ปฏิบัติการสองคน ให้ช่วยหายใจในอัตรา 8 - 10 ครั้งต่อนาทีโดยต่างคนต่างทำ ไม่ต้องรอให้หยุดกดหน้าอกก่อนช่วยหายใจ (Class IIa)

การศึกษาในผู้ใหญ่ที่ดมยาสลบพบว่าการใช้ tidal volume ในขนาด 8 - 10 มล.ต่อกก. ก็เพียงพอที่จะรักษาระดับออกซิเจนในเลือดและขจัดคาร์บอนไดออกไซด์ได้ทัน ในระหว่างทำ CPR ปริมาณ cardiac output ลดลงเหลือ 25% - 33% ของปกติ 118  การรับออกซิเจนและถ่ายคาร์บอนไดออกไซด์ที่ปอดจึงยิ่งน้อยลงไป 119 เพียงแค่ให้ tidal volume และอัตราการหายใจต่ำกว่าปกติก็พอที่จะรักษาระดับการช่วยหายใจที่พอเพียงได้แล้ว 120–123 ในระหว่างการทำ CPR ในผู้ใหญ่ tidal volumes ในขนาดประมาณ  500 -  600 มล. (6 - 7 มล./กก.) ก็พอเพียงแล้ว (Class IIa) แม้ว่าผู้ปฏิบัติการจะกะปริมาตรลมขณะช่วยหายใจไม่ได้ แต่ตัวเลขนี้อย่างน้อยก็ช่วยในการ set เครื่องช่วยหายใจขณะขนส่งผู้ป่วยและในการผลิตหุ่นฝึกสอนการช่วยชีวิต
ในการช่วยหายใจผู้ใหญ่ด้วย bag – mask ให้ใช้ bag ของผู้ใหญ่ซึ่งมีปริมาตร 1 – 1.2 ลิตร ส่วน bag ของเด็กมีปริมาตรไม่พอที่จะใช้ช่วยหายใจผู้ใหญ่ 124,125
เวลาช่วยหายใจ ต้องให้ได้ปริมาตรมากพอที่จะเห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น (LOE 6, 7; Class IIa). ในงานวิจัยรายการหนึ่งพบว่าปฏิบัติการจะมองเห็นหน้าอกของผู้ป่วยที่ดมยาสลบและใส่ท่อช่วยหายใจอยู่กระเพื่อมขึ้นเมื่อให้ tidal volume ประมาณ 400 มล. 114 ในกรณีที่ไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ น่าจะต้องใช้ tidal volume มากกว่านั้น เราจึงแนะนำให้ใช้ tidal volume 500 - 600 มล. แต่เน้นย้ำให้เห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น(Class IIa) ทั้งผู้หมดสติจาก asphyxia และจาก VF SCA โรคหัวใจ มีเหตุผลว่าน่าจะใช้ tidal volume เท่ากัน (Class IIb)
หุ่นฝึกสอนส่วนใหญ่จะเห็นหน้าอกกระเพื่อมเมื่อใช้ tidal volumes 700 – 1000 มล. ในอนาคตจึงจำเป็นต้องออกแบบหุ่นให้มองเห็นหน้าอกกระเพื่อมด้วย tidal volume 500 – 600 มล.114  การใช้เครื่องช่วยหายใจจะกล่าวถึงในบทที่ 6
ผู้หมดสติมักเกิดท้องอืดจากลมในกระเพาะอาหารเมื่อทำการช่วยหายใจโดยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ ทำให้เกิดการสำรอกและสำลัก นอกจากนี้ลมในท้องยังดันกระบังลมทำให้ปอดขยับตัวได้น้อย มี respiratory compliance ต่ำลง117 ลมจากการช่วยหายใจจะเข้าไปในกระเพาะอาหารถ้าความดันที่ใช้สูงกว่าแรงปิด lower esophageal sphincter ความเสี่ยงการเกิดลมเข้าท้องมีมากขึ้นเมื่อมีการใช้ airway pressure ต้นทางสูงขึ้น 114 และเมื่อแรงปิด lower esophageal sphincterลดลง 126 ความดันลมจะมากเมื่อมีการใช้ช่วงเวลาหายใจเข้า(inspiratory time) สั้น หรือใช้  tidal volume มาก หรือทำให้เกิด peak inspiratory pressure สูง หรือเกิด incomplete airway opening หรือมีภาวะใดๆ ที่ lung compliance เสียไป127 เพื่อให้ลมเข้าท้องน้อยที่สุดควรใช้เวลาเป่าหรือบีบลมเข้าปอดนานกว่า 1 นาทีด้วย tidal volume เพียงแค่พอทำให้เห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น (Class IIa) โดยไม่ใช้ volume มากหรือออกแรงบีบหรือเป่ามากเกินจำเป็น

4.5.4.1 การช่วยหายใจแบบปากต่อปาก

การช่วยหายใจแบบปากต่อปากทำให้ผู้หมดสติได้รับออกซิเจนและลมหายใจมากพอ 128 วิธีทำคือเปิดทางเดินลมหายใจผู้หมดสติ บีบจมูก เอาปากของผู้ปฏิบัติการลงไปประกบกับปากของผู้หมดสติให้สนิท แล้วเป่าลมเข้าไปนานเกิน 1 วินาที สูดลมหายใจเข้าตามปกติ (ไม่สูดลึกกว่าปกติ) แล้วเป่าลมเข้าปอดอีกเป็นครั้งที่สอง (Class IIb) การสูดลมหายใจเข้าตามปกติ โดยไม่สูดลึกกว่าปกติ เป็นการป้องกันผู้ปฏิบัติการไม่ให้เวียนศีรษะหรือมึนงง ความยากลำบากที่เกิดในระหว่างช่วยหายใจเกิดจากทางเดินลมหายใจเปิดไว้ไม่ดีพอ 112 ดังนั้นหากเป่าครั้งแรกแล้วหน้าอกผู้หมดสติไม่กระเพื่อมขึ้น ให้ทำท่าเปิดทางเดินลมหายใจด้วยวิธีดันหน้าผากและดึงคางใหม่ ก่อนที่จะทำการช่วยหายใจซ้ำอีกครั้งหนึ่ง120,121

4.5.4.2 การเป่าผ่าน Barrier device

แม้ว่าการช่วยหายใจแบบปากต่อปากจะปลอดภัย 129 แต่ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตทั้งที่เป็นบุคลากรทางการแพทย์ 130–132 และบุคคลทั่วไปก็อาจไม่เต็มใจที่จะทำ และนิยมที่จะใช้ barrier device มากกว่า barrier devices เช่น face shield อาจไม่ลดการติดเชื้อ 129 และบางชนิดอาจเพิ่มความต้านทานการไหลของลม 133,134 ในกรณีที่ใช้ barrier device ไม่ควรเป่าลมช้า
barrier device มีสองชนิด คือ face shield และ face mask ตัว face shield เป็นพลาสติกหรือซิลิโคนใสที่ลดการสัมผัสตรงระหว่างผู้ปฏิบัติการกับผู้หมดสติ แต่ไม่ได้ป้องกันการติดเชื้อที่อาจผ่านมาทางด้านข้างของแผ่น 135–137
ผู้ปฏิบัติการที่มีหน้าที่ช่วยชีวิตเป็นประจำควรใช้ face mask หรือ bag-mask ในการช่วยหายใจทันทีที่ทำได้ 137 Masks ที่ใช้ช่วยหายใจแบบ mouth-to-mask ควรมีลิ้นทางเดียวที่เปิดให้ลมหายใจของผู้ปฏิบัติการเข้าไปสู่ปอดของผู้หมดสติได้ แต่ป้องกันมิให้ลมหายใจออกของผู้หมดสติผ่านกลับมาหาผู้ปฏิบัติการได้ 137
Mask บางชนิดมีปุ่มต่อท่อออกซิเจน เมื่อจะใช้ออกซิเจน ควรเปิดให้ได้ flow rate ไม่ต่ำกว่า 10 to 12 ลิตรต่อนาที

4.5.4.3 การเป่าลมเข้าจมูกหรือเข้า stoma

การเป่าลมจากปากเข้าจมูกแนะนำให้ทำเมื่อเป่าเข้าทางปากไม่ได้ เช่นมีการบาดเจ็บที่ปากมาก หรือปากเปิดไม่ได้ หรือผู้หมดสติอยู่ในน้ำ หรือประกบปากได้ไม่สนิท (Class IIa) รายงานจากกลุ่มผู้หมดสติแสดงว่าการช่วยหายใจโดยเป่าลมผ่านจมูกเป็นวิธีที่ทำได้ มีความปลอดภัย และได้ผล (LOE 5)138
ในผู้หมดสติที่ได้รับการผ่าตัดและมี tracheal stoma อยู่ อาจช่วยหายใจโดยเป่าลมเข้าที่ stoma โดยตรง ทางเลือกอีกวิธีหนึ่งคือเอา pediatric face mask ครอบ stoma ให้แน่นแล้วเป่าผ่าน face mask (Class IIb) ยังไม่มีหลักฐานตีพิมพ์ว่าการเป่าลมผ่าน stoma มีความปลอดภัยเพียงใด ทำได้เพียงใด และได้ผลเพียงใด มีเพียงรายงานหนึ่งระบุว่าในผู้ป่วยที่ทำ laryngectomy การใช้ pediatric face mask สามารถครอบ stoma จะสนิทกว่าการใช้ bag mask ทั่วไป (LOE 4)139

4.5.4.4 การช่วยหายใจด้วย bag-mask

ผู้ปฏิบัติการอาจช่วยหายใจโดยใช้ bag-mask โดยอาศัยอากาศหรืออาศัยออกซิเจนก็ได้ bag-mask ทำให้เกิด positive-pressure จึงทำให้ลมเข้าไปในกระเพาะอาหารและเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ (ดูข้างบน) เมื่อใช้ bag-mask ให้เป่าลมครั้งละไม่น้อยกว่า 1 วินาทีและใช้ tidal volume เพียงแค่พอทำให้มองเห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้นเท่านั้น
องค์ประกอบของ Bag-Mask
bag-mask ที่ดีควรประกอบด้วย140:
-    inlet valve ชนิดที่เปิดปิดเองได้ ไม่ติด (non jam) อาจมี pressure relief valve หรือไม่ก็ได้
-    หัวต่อ (connector) ขนาด  15 / 22 มม.
-    oxygen reservoir เพื่อให้ได้เปอร์เซ็นต์ออกซิเจนสูงขึ้น
-    nonrebreathing outlet valve ซึ่งไม่ถูกอุดกั้นโดยสิ่งแปลกปลอมและไม่ติดแม้จะให้ออกซิเจนถึง 30 ลิตรต่อนาที คงทนปิดเปิดได้แม้ในที่ร้อนหรือเย็นจัด
ตัว mask ควรทำด้วยวัสดุโปร่งใสเพื่อให้มองเห็นเวลาผู้หมดสติสำรอกเศษอาหารหรือเสมหะขึ้นมา สามารถครอบปากกับจมูกได้สนิท ควรมีรูเสียบออกซิเจน และควรมีหัวต่อที่ได้ขนาดมาตรฐาน 15/22mm 141 และนอกจากขนาดสำหรับผู้ใหญ่แล้ว ควรมีขนาดสำหรับเด็กให้เลือกอีกหลายขนาด
การช่วยหายใจด้วย bag mask
การช่วยหายใจด้วย bag-mask เป็นทักษะที่ทำยากและต้องอาศัยการฝึกหัดอย่างมาก142,143 ผู้ปฏิบัติการที่ทำงานคนเดียวควรใช้มือหนึ่งถือ mask ครอบปากและจมูกให้แน่นพร้อมกับดึงขากรรไกรล่างเพื่อเปิดทางเดินลมหายใจไปด้วย อีกมือหนึ่งบีบ bag ขณะที่ตามองดูการกระเพื่อมขึ้นของหน้าอกแต่ละครั้งที่บีบ
การช่วยหายใจด้วย Bag-mask จะมีประสิทธิภาพสูงสุดเมื่อมีผู้ปฏิบัติการที่ผ่านการอบรมและมีประสบการณ์ดีแล้วสองคน คนหนึ่งเปิดทางเดินลมหายใจและถือ mask ให้ครอบแน่นกับใบหน้า อีกคนหนึ่งบีบ bag และทั้งคู่ต่างช่วยกันมองการกระเพื่อมขึ้นของหน้าอก 142–144
ผู้ปฏิบัติการควรใช้ bag สำหรับผู้ใหญ่ (1 – 2 ลิตร) เพื่อเป่าลมเข้าปอดพอให้เห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น (Class IIa) ถ้าทางเดินลมหายใจเปิดดีและไม่มีจุดรั่วระหว่าง mask กับหน้า จะทำได้ด้วยการบีบ bag ชนิด 1 ลิตรเข้าไปครึ่งหนึ่ง หรือบีบ bag ชนิด 2 ลิตรเข้าไปหนึ่งในสาม ขณะที่ยังไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ ควรช่วยหายใจเป็นจังหวะโดยกดหน้าอก 30 ครั้งแล้วหยุดให้ช่วยหายใจ 2 ครั้ง (Class IIa)
ถ้ามีออกซิเจน บุคลากรทางการแพทย์ควรใช้ออกซิเจนให้ได้ความเข้มข้นมากกว่า 40% โดยเปิด flow rate อย่างต่ำ 10 - 12 ลิตรต่อนาที หากเป็นไปได้ควรต่อ oxygen reservoir เข้ากับ bag เพื่อให้ได้ความเข้มข้นของออกซิเจนถึง 100% 
ปัจจุบันหลายแห่งนำท่อช่วยหายใจขั้นสูงเช่น LMA145,146 และ esophageal-tracheal combitube147–149 มาให้ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานใช้ (ทั้งนี้โดยการอนุมัติของแพทย์ผู้ควบคุมโครงการ) อุปกรณ์เหล่านี้อาจเป็นทางเลือกที่เท่าเทียมกับ bag-mask หากบุคลากรผู้ใช้ได้รับการฝึกอบรมให้ใช้เป็นและมีประสบการณ์ในการใช้มากพอ (Class IIb) ยังไม่ชัดเจนว่าอุปกรณ์เหล่านี้ใช้ง่ายหรือยากกว่า bag – mask แต่ไม่ว่าจะเป็นการใช้ bag-mask หรืออุปกรณ์เหล่านี้บุคลากรต่างก็ต้องได้รับการฝึกอบรมอย่างพอเพียงเช่นเดียวกัน

4.5.4.5 การช่วยหายใจเมื่อใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว

เมื่อได้ใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว ในกรณีที่ทำ CPR ด้วยผู้ปฏิบัติการ 2 คนไม่มีความจำเป็นต้องทำ CPR เป็นรอบๆ อีกต่อไป ให้ผู้กดหน้าอกทำการกดหน้าอกไปอย่างต่อเนื่องในอัตรา 100 ครั้งต่อนาทีโดยไม่ต้องหยุดรอขณะทำการช่วยหายใจ ทางด้านผู้ช่วยหายใจก็ช่วยหายใจในอัตรา 8- 10 ครั้งต่อนาทีโดยไม่ต้องรอให้อีกฝ่ายหนึ่งหยุดกดหน้าอก  ควรมีการสลับหน้าที่กันทุก 2 นาทีเพื่อป้องกันความเหนื่อยล้าจากการกดหน้าอก ในกรณีที่มีผู้ปฏิบัติการหลายคน ควรหมุนเวียนกันทำหน้าที่กดหน้าอกทุก 2 นาที
ควรหลีกเลี่ยงการช่วยหายใจมากเกินไปโดยจำกัด tidal volume และความถี่ของการกดไม่ให้เกินที่แนะนำ และพอให้เห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้นเท่านั้น (Class IIa) 115 งานวิจัยแสดงให้เห็นว่าการช่วยหายใจเกิน 12 ครั้งต่อนาทีทำให้มีความดันในช่องอกสูงและลดจำนวนเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจขณะทำการกดหน้าอก 115  ทำให้ cardiac output ที่ได้จากการกดหน้าอกต่ำ ยังผลให้ได้เลือดไปเลี่ยงสมองและหลอดเลือดหัวใจน้อยลง 150,151 จึงเป็นเรื่องสำคัญที่จะต้องจำกัดความถี่ของการช่วยหายใจไว้ที่นาทีละ 8 - 10 ครั้งระหว่างทำ CPR และต้องไม่ช่วยหายใจมากเกินไป115,150
เครื่องช่วยหายใจอัตโนมัติขณะขนส่งและการทำ CPR ด้วยเครื่องช่วยหายใจ
เครื่องช่วยหายใจอัตโนมัติเพื่อการขนส่ง (automatic transport ventilators -ATV) มีประโยชน์สำหรับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว มีชีพจรแล้ว แต่ยังต้องช่วยหายใจ ทั้งในสถานการณ์นอกหรือในโรงพยาบาล  (Class IIa) สำหรับผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่หัวใจหยุดเต้นโดยไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ อาจใช้ ATV ในแบบคุมการไหลของแก๊สเฉพาะช่วงหายใจเข้าและคุมจังหวะการหายใจ โดยไม่ตั้งให้ความดันเป็นบวกในช่วงหายใจออก (flow-controlled, time-cycled ventilation without PEEP)
เครื่องช่วยหายใจแบบใช้จำกัดจำนวนแก๊ส ใช้มือกดเปิด และขับดันด้วยออกซิเจน (manually triggered, oxygen-powered, flow-limited resuscitator) อาจใช้แทนการช่วยหายใจด้วย bag mask กรณีที่ยังไม่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจ รายละเอียดเพิ่มเติมโปรดดูในบทที่ 6

4.5.4.6 การกด cricoid

การกด cricoid หมายถึงการดันกระดูก cricoid ของผู้หมดสติไปด้านหลัง ให้ trachea ถูกดันไปอัดกับหลอดอาหารให้ติดกับกระดูกสันหลังจนหลอดอาหารแบน เป็นการป้องกันการสำรอกเอาเศษอาหารในกระเพาะอาหารออกมา จึงช่วยลดความเสี่ยงของ  aspiration ได้ 152,153 การกด cricoid ปกติต้องอาศัยผู้ปฏิบัติการคนที่สามซึ่งไม่ได้รับผิดชอบทั้งการกดหน้าอกและการช่วยหายใจ การกด cricoid ควรใช้เฉพาะกรณีผู้ป่วยหมดสติในระดับลึก (คือไม่มี cough หรือ gag reflex แล้ว) 

4.5.5 ตรวจชีพจร (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

บุคคลทั่วไปเมื่อตรวจชีพจรในผู้หมดสติที่ไม่มีชีพจรแล้วสรุปผลผิดว่ามีชีพจร 10% (ขาดความไวในการวินิจฉัยหัวใจหยุดเต้น) และเมื่อตรวจชีพจรผู้มีชีพจรแล้วสรุปผลผิดว่าไม่มีชีพจรอีก 40% (ขาดความจำเพาะเจาะจง) ในคำแนะนำปีค.ศ. 2000 จึงยกเลิกการสอนให้บุคคลทั่วไปตรวจชีพจร117 และสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ก็ลดความสำคัญของการตรวจชีพจรลง อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานว่าการตรวจดูการหายใจ การไอ หรือการขยับเคลื่อนไหวจะบอกสภาวะของการไหลเวียนเลือดได้ดีกว่า 154 เพื่อความง่ายในการสอนจึงให้บุคคลทั่วไปถือว่าเมื่อใดก็ตามที่ผู้หมดสติไม่หายใจหมายความว่ามีหัวใจหยุดเต้นด้วย
บุคลากรทางการแพทย์มักใช้เวลาตรวจชีพจรนานเกินไป109,155  และมักบอกไม่ได้ว่ามีชีพจรหรือไม่มี ดังนั้นจึงให้ใช้เวลาตรวจชีพจรนานไม่เกิน 10 วินาที (Class IIa) ถ้ายังไม่ได้คำตอบชัดเจนใน 10 วินาที ให้ทำการกดหน้าอกไปเลย (ดูข้างล่าง)

4.5.5A ช่วยหายใจโดยไม่กดหน้าอก (สำหรับบุคลากรทางการแพทย์)

ถ้าผู้หมดสติมีการไหลเวียนของเลือดดี (คือคลำชีพจรได้) แต่ยังต้องการให้ช่วยหายใจ ให้ทำการช่วยหายใจอย่างเดียวในอัตรา 10 - 12 ครั้งต่อนาที หรือประมาณ 1 ครั้งทุก 5 – 6 วินาที (Class IIb) การเป่าหรือบีบลมเข้าปอดแต่ละครั้งต้องใช้เวลานานไม่ต่ำกว่า 1 วินาที และต้องมองเห็นหน้าอกกระเพื่อมขึ้น
ในระหว่างช่วยหายใจ ให้หยุดประเมินชีพจรใหม่ทุก 2 นาที (Class IIa) โดยใช้เวลาประเมินไม่เกินครั้งละ 10 วินาที

4.5.6 กดหน้าอก

การกดหน้าอกเป็นการออกแรงกดลงบนครึ่งล่างของกระดูกหน้าอก (sternum) เป็นจังหวะๆ การทำเช่นนี้จะไปเพิ่มความดันในช่องอกและบีบหัวใจ เป็นการไล่เลือดออกจากหัวใจไปเลี้ยงร่างกาย แม้ว่าการกดหน้าอกที่ทำถูกต้องจะทำให้ได้ความดันซีสโตลี 60 - 80 mm Hg แต่ความดันไดแอสโตลีที่ได้จะต่ำมาก 118 ทำให้ความดัน mean arterial pressure ที่วัด ณ หลอดเลือดแคโรติด มักจะไม่เกิน 40 mm Hg.118
แม้ว่าการกดหน้าอกจะทำให้มีเลือดไหลออกไปเลี้ยงร่างกายไม่มากนัก แต่ก็เป็นเลือดที่มีความสำคัญมากเพราะทั้งสมองและหัวใจต่างก็อยู่ในภาวะขาดออกซิเจนถึงขั้นวิกฤติ ในผู้ป่วย VF SCA การกดหน้าอกเพิ่มโอกาสที่จะช็อกไฟฟ้าได้สำเร็จมากขึ้น การกดหน้าอกยิ่งมีความสำคัญหากการช็อกไฟฟ้าครั้งแรกทำได้ภายในไม่เกิน 4 นาทีหลังจากเริ่มหมดสติ 36,37,156
ข้อมูลเกี่ยวกับสรีรวิทยาของการกดหน้าอก และผลของการกดหน้าอกที่ความเร็วต่างๆกัน สัดส่วนของเวลาระหว่างกดกับระหว่างปล่อย ส่วนใหญ่ได้มาจากการทดลองในสัตว์ แต่นักวิจัยก็ยังพอสรุปในการประชุมค.ศ. 2005 ได้ และออกคำแนะนำเรื่องนี้ดังนี้157 
1.    การกดหน้าอกอย่างมีประสิทธิภาพจำเป็นสำหรับส่งเลือดไปเลี้ยงร่างกายขณะทำ CPR (Class I).
2.    การจะกดหน้าอกให้มีประสิทธิภาพ ต้องกดแรงและกดเร็ว ด้วยอัตรา 100 ครั้งต่อนาทีในผู้ใหญ่ โดยกดให้หน้าอกยุบลงไป 1½ - 2 นิ้ว (ประมาณ  4 - 5 ซม. ) รอให้หน้าอกเด้งกลับคืนที่เดิม (recoil) เต็มที่ก่อนที่จะกดครั้งต่อไป และแบ่งเวลาระหว่างการกดกับการปล่อยให้นานพอๆกัน
3.    กดต่อเนื่อง ให้มีการขาดตอนน้อยที่สุด
4.    ยังต้องรอข้อมูลจากการวิจัยเพิ่มเติมจึงจะบอกได้ว่าจะกดหน้าอกโดยสัมพันธ์กับการช่วยหายใจอย่างไร และจะใช้สัดส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจเท่าใดจึงจะได้ผลดีที่สุด
เทคนิค
เพื่อให้การกดหน้าอกได้ผลสูงสุด ควรจัดให้ผู้หมดสติอยู่ในท่านอนหงายบนพื้นราบและแข็ง (เช่นพื้นห้องหรือพื้นกระดาน) 158 ผู้ปฏิบัติการคุกเข่าลงข้างๆหน้าอกของผู้หมดสติ159 การกดหน้าอกโดยวิธีอื่นเช่น กดหน้าอกจากทางศีรษะ (over-the-head CPR- OTH-CPR) หรือกดหน้าอกแบบนั่งคร่อม (straddle CPR) ยังไม่เป็นที่ทราบชัดว่าดีหรือไม่แต่อาจเป็นเทคนิคที่ใช้ได้ในกรณีอยู่ในที่คับแคบ (LOE 6) 159,160  ได้มีผู้ทำวิจัยบนฟูก “CPR friendly” ซึ่งปล่อยลมได้ พบว่าตัวฟูกมีพื้นที่ไม่พอที่จะกดหน้าอก (LOE 6) 161,162
ผู้ปฏิบัติการควรกดที่ครึ่งล่างของกระดูกหน้าอกของผู้หมดสติ โดยวางส้นมือข้างหนึ่งลงบนกระดูกหน้าอก ที่อยู่ตรงกลางหน้าอก ณ จุดกึ่งกลางระหว่างหัวนมสองข้าง แล้ววางส้นมือของอีกข้างหนึ่งบนส้นมือแรกให้มือทั้งสองซ้อนกันและขนานกัน 163–165
การกดแต่ละครั้งต้องให้หน้าอกยุบลงไปประมาณ 1½ - 2 นิ้ว (ประมาณ 4 - 5 ซม.) แล้วปล่อยให้หน้าอกเด้งกลับตำแหน่งปกติก่อนที่จะกดครั้งต่อไป การปล่อยให้หน้าอกเด้งกลับตำแหน่งเดิมเต็มที่ก่อนทำให้เลือดไหลกลับเข้าหัวใจสะดวกและถือเป็นส่วนสำคัญของการทำ CPR ที่ดีที่ควรย้ำเสมอในการสอน (Class IIb) 166,167 ระยะเวลากดและระยะเวลาปล่อยควรจะเท่ากัน (Class IIb) 168–171  ในงานวิจัยการกดหน้าอกนอกโรงพยาบาล 172 และในโรงพยาบาล 173 พบว่า 40% ของการกดหน้าอกกดไม่ลึกพอ ผู้ปฏิบัติการควรฝึกซ้อมเพื่อให้มั่นใจว่าทำการกดหน้าอกได้มีประสิทธิภาพและในการปฏิบัติงานจริงควรเปลี่ยนกันกดหน้าอกทุก 2 นาทีเพื่อไม่ให้อ่อนล้าอันจะทำให้กดหน้าอกไม่ลึกพอ (ดูข้างล่าง) 
ยังไม่มีหลักฐานงานวิจัยในคนมากพอที่จะสรุปได้ว่าอัตราการกดหน้าอกเท่าไรจึงจะดี การศึกษาในสัตว์ 174 และในคน 175,176 เท่าที่มีอยู่สนับสนุนว่าอัตราการกดหน้าอกควรจะเร็วกว่า 80 ครั้งต่อนาทีขึ้นไปจึงจะได้การไหลเวียนเลือดที่ดีในระหว่างทำ CPR เราจึงแนะนำว่าให้กดหน้าอกด้วยอัตราเร็วประมาณ 100 ครั้งต่อนาที (Class IIa)
งานวิจัยแบบสังเกตการณ์ในคนสองรายการ172,173 แสดงว่าการกดหน้าอกมักจะขาดตอนอยู่เสมอ ในงานวิจัยเหล่านี้บุคลากรทางการแพทย์ขาดการกดหน้าอกในระหว่างทำ CPR ถึง 24% - 49%172,173,177 ของเวลาที่หัวใจหยุดเต้นทั้งหมด
การทดลองกดหน้าอกให้ขาดตอนในสัตว์พบว่าเลือดไปเลี้ยงหลอดเลือดหัวใจน้อยลง ยิ่งการกดหน้าอกขาดตอนนานเท่าใด เลือดยิ่งไปเลี้ยงหัวใจน้อยลงเท่านั้น ในการทดลองในสัตว์อีก 3 รายการพบว่าการขาดการกดหน้าอกนานทำให้อัตราการกลับมามีการไหลเวียนเลือดได้เอง (return of spontaneous circulation - ROSC) ลดลง อัตราการรอดชีวิตลดลง และการทำงานของหัวใจหลังการฟื้นคืนชีพแย่ลง (LOE 6)113,174,178,179  การทดลองในสัตว์บางรายการบ่งชี้ไปในทางว่าการทำ CPR โดยกดหน้าอกให้ขาดตอนน้อยที่สุดทำให้มีอัตราการรอดชีวิตมากขึ้นยิ่งกว่าการทำ CPR ที่ทำกันแบบปกติทั่วไป CPR (LOE 6) 151,179–181 คำแนะนำนี้จึงแนะนำให้ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตทุกคนหลีกเลี่ยงให้การหยุดกดหน้าอกเพื่อตรวจชีพจร วินิจฉัยคลื่นหัวใจและทำกิจกรรมอื่นๆให้สั้นที่สุดและเฉพาะที่จำเป็นเท่านั้น (Class IIa)
บุคคลทั่วไปควรทำ CPR ต่อเนื่องไปจนได้เครื่อง AED มา หรือจนผู้หมดสติเริ่มขยับเคลื่อนไหว หรือจนมีเจ้าหน้าที่หน่วย EMS มารับช่วงต่อ (Class IIa) บุคคลทั่วไปไม่ควรหยุดกดหน้าอกเพื่อตรวจหาอาการแสดงของการไหลเวียนเลือดหรือการสนองตอบของผู้หมดสติ บุคลากรทางการแพทย์ควรให้การกดหน้าอกขาดตอนน้อยที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และหากจำเป็นต้องหยุดแต่ละครั้งก็ไม่ควรนานเกินครั้งละ 10 วินาที ยกเว้นกรณีจำเป็นเช่นการใส่ท่อช่วยหายใจหรือการช็อกไฟฟ้า (Class IIa)
เราแนะนำว่าไม่ควรเคลื่อนย้ายหรือขยับผู้ป่วยขณะทำ CPR เว้นเสียแต่ผู้ป่วยจะตกอยู่ในสภาพแวดล้อมที่อันตรายหรือมีการบาดเจ็บที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางศัลยกรรม การทำ CPR จะดีที่สุดถ้าทำ ณ ที่พบผู้ป่วยหมดสติโดยไม่มีการขาดตอน
ควรรอให้หน้าอกเด้งกลับตำแหน่งเดิมเต็มที่ก่อนที่จะกดหน้าอกครั้งต่อไป การศึกษา CPR ในคน166 และในสุกร 167 พบว่าการไม่รอให้หน้าอกเด้งกลับเต็มที่เกิดขึ้นบ่อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อผู้ปฏิบัติการอ่อนล้า 182  การไม่ปล่อยให้หน้าอกเด้งกลับเต็มที่ในขณะทำ CPR พบร่วมกับการมีความดันในช่องอกสูง การมีเลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองน้อยลง (LOE 6) 167  การสอน CPR ควรย้ำความสำคัญของการรอให้หน้าอกเด้งกลับเต็มที่ก่อนกดหน้าอกครั้งถัดไป 166
การศึกษาในหุ่น 168 และในสัตว์ทดลอง 170,183 พบว่าหากถ้าให้ระยะเวลากดเป็น 20% -  50% ของรอบกด-ปล่อย ถ้าเพิ่มอัตราเร็วของการกดหน้าอกยิ่งขึ้น จะทำให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมองมากขึ้น ซึ่งการเพิ่มการไหลเวียนเลือดโดยสัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการกดหน้าอกนี้จะยังเป็นอยู่จนอัตราการกดหน้าอกขึ้นไปสูงถึง 130 -  150 ครั้งต่อนาที (LOE 6) 170,183  แนะนำให้ระยะเวลากดหน้าอกเป็น 50% ของรอบกด-ปล่อย เพราะเป็นการทำได้ง่ายในทางปฏิบัติ 168
ความอ่อนล้าของผู้ปฏิบัติการอาจทำให้กดหน้าอกไม่ลึกพอและไม่เร็วพอ อาการอ่อนล้าอย่างมีนัยสำคัญจะปรากฏให้เห็นหลังจากกดหน้าอกไป 1 นาที แม้ว่าผู้ปฏิบัติการจะปฏิเสธว่ายังไม่อ่อนล้าหลังจากกดหน้าอกไปนานกว่า 5 นาที  (LOE 6) 182 เมื่อมีผู้ปฏิบัติการสองคนหรือมากกว่า จึงมีเหตุผลที่จะสลับกันทำหน้าที่กดหน้าอกทุกๆ 2 นาที หรือหลังจากกดไปแล้ว 5 รอบที่สัดส่วนการกดหน้าอกต่อการหายใจ 30:2 การสลับหน้าที่ควรใช้เวลาน้อยกว่า 5 วินาที (Class IIb) หากผู้ปฏิบัติการสองคนอยู่คนละข้างของผู้หมดสติอาจสลับหน้าที่กันจากข้างที่ตนอยู่ได้เลยเมื่อถึงเวลา
ในอดีตใช้วิธีคลำ carotid pulse เพื่อยืนยันว่ากดหน้าอกแรงพอหรือไม่ แต่อาจไปคลำเอา venous pulse แล้วเข้าใจว่าเป็น carotid pulse โดยที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดอยู่จริงก็ได้ 110,184 หลักฐานที่มีอยู่สนับสนุนว่าหากกดหน้าอกด้วยความแรงและความเร็วตามที่แนะนำในอัตราการกด 100 ครั้งต่อนาทีจะได้การไหลเวียนเลือดดีที่สุด 170

สัดส่วนการกดหน้าอกและการช่วยหายใจ

แนะนำให้ใช้สัดส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจ 30:2 และการประเมินคำแนะนำนี้ยังต้องทำต่อไปในอนาคต (Class IIa) 150,151,180,185–187 ในเด็กทารกและเด็กโต (ดูบทที่ 11) เฉพาะกรณีมีผู้ปฏิบัติการสองคนควรใช้อัตรา 15:2 (Class IIb)
อัตราส่วน  30:2 นี้มาจากความเห็นเอกฉันท์ของผู้เชี่ยวชาญมากกว่าจากหลักฐานวิทยาศาสตร์ โดยมีเจตนาที่จะเพิ่มจำนวนครั้งการกดหน้าอก ลดแนวโน้มที่จะเกิด  hyperventilation ลดการขาดตอนในการกดหน้าอกให้เหลือน้อยที่สุด ทำให้การสอนทำได้ง่ายขึ้น และเรียนแล้วรักษาทักษะไว้ได้นานขึ้น  การศึกษาในหุ่นพบว่าผู้ปฏิบัติงานเหนื่อยเร็วเมื่อใช้อัตราส่วน 30:2 เทียบกับการใช้อัตราส่วน 15:2.182 จำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อหาวิธีที่ดีที่สุดในการประสานการกดหน้าอกกับการช่วยหายใจขณะทำ CPR และหาว่าสัดส่วนการกดหน้าอกต่อการช่วยหายใจที่ทำให้รอดชีวิตมากที่สุดในคนไข้ทั้งกลุ่มที่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจแล้วและกลุ่มที่ยังไม่ได้ใส่ควรเป็นเท่าใด 
เมื่อใดก็ตามที่ได้ใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว ผู้ปฏิบัติการทั้งสองคนไม่จำเป็นต้องทำ CPR เป็นรอบๆอีกต่อไป แต่ให้ต่างคนต่างทำโดยผู้กดหน้าอกกดต่อเนื่องในอัตรา 100 ครั้งต่อนาที ขณะที่ผู้ช่วยหายใจก็ช่วยต่อเนื่องในอัตรา  8 - 10 ครั้งต่อนาที โดยทั้งสองฝ่ายควรสลับกันทำหน้าที่กดหน้าอกทุก 2 นาทีหรือสลับกันกดหน้าอกหากมีหลายคนทั้งนี้เพื่อป้องกันการเหนื่อยล้า
อัตราการกดหน้าอกหมายถึงความเร็วของการกด มิได้หมายถึงจำนวนครั้งที่กดได้รวมต่อนาที จำนวนครั้งที่กดได้รวมต่อนาทียังขึ้นอยู่กับจำนวนและความยาวนานของการหยุดกดหน้าอกเพื่อไปทำอย่างอื่นเช่น เปิดทางเดินลมหายใจ ช่วยหายใจ ติดเครื่อง AED 185,188 ผู้ปฏิบัติการควรพยายามทุกวิถีทางที่จะให้การกดหน้าอกขาดตอนน้อยที่สุด ในการวิจัยการช่วยชีวิตนอกโรงพยาบาลรายการหนึ่งพบว่าผู้ปฏิบัติการกดหน้าอกได้อัตราเร็ว 100 – 121 ครั้งต่อนาทีแต่ได้จำนวนครั้งการกดเฉลี่ยต่อนาทีเพียง 64 ครั้งเท่านั้นเพราะการกดหน้าอกขาดตอนมากเกินไป 172

เครื่องบอกบท (CPR Prompts)

หลักฐานจากงานวิจัยในผู้ใหญ่ 2 รายการ 172,173 แสดงว่าอัตราการกดหน้าอกในการทำ CPR ที่ไม่มีการมอนิเตอร์หรือบอกบทมักจะต่ำกว่าที่ควร ทั้งในกรณีในโรงพยาบาลและนอกโรงพยาบาล การศึกษากับคน 176,189
สัตว์ 190,191 และหุ่น 37,192–196 พบว่าเมื่อมีการใช้อุปกรณ์บอกบทหรือมอนิเตอร์จังหวะจะทำให้ได้ผลลัพธ์ในรูปของ end-tidal CO2 และหรือคุณภาพของ CPR ดีกว่าทั้งในการช่วยชีวิตในหรือนอกโรงพยาบาล อุปกรณ์บอกบท (CPR prompt) จึงอาจมีประโยชน์สำหรับการช่วยชีวิตทั้งในและนอกโรงพยาบาล (Class IIb)

การทำ CPR แบบกดหน้าอกอย่างเดียว 

เมื่อเกิดหัวใจหยุดเต้น ผลลัพธ์ของการกดหน้าอกอย่างเดียวโดยไม่ช่วยหายใจดีกว่าการไม่ทำ CPR เลยอย่างมีนัยสำคัญ 113,197–201 การสำรวจพบว่าไม่ว่าบุคลากรทางการแพทย์ 130–132 หรือบุคคลทั่วไป 132,202 ต่างไม่เต็มใจทำ CPR ด้วยวิธีเป่าปากผู้หมดสติที่ตนไม่รู้จัก
การศึกษาแบบสังเกตการณ์ในผู้ใหญ่ที่เกิดหัวใจหยุดเต้นที่รักษาโดยบุคคลทั่วไป พบว่าการกดหน้าอกอย่างเดียวให้อัตราการรอดชีวิตดีกว่าไม่ทำ CPR เลย แต่ก็ยังไม่ดีเท่าทำ CPR ที่มีทั้งการกดหน้าอกและการช่วยหายใจ (LOE 3203; 4204) การศึกษากับสัตว์บางรายการ (LOE 6)113,197–200,205,206 และการคาดการณ์เอาจากหลักฐานทางคลินิก 207  สนับสนุนว่าการช่วยหายใจไม่จำเป็นใน 5 นาทีแรกหลังเกิด VF SCA ในผู้ใหญ่ ถ้าทางเดินลมหายใจเปิดอยู่ การมีอาการเฮือกเป็นครั้งคราวอาจทำให้เกิดการแลกเปลี่ยนอากาศบ้าง186,187,199  นอกจากนั้น ในการรักษาระดับ ventilation-perfusion ratio ปกติในระหว่างทำ CPR อาจต้องการการช่วยหายใจเพียงเล็กน้อยเท่านั้น 208,209
บุคคลทั่วไปจึงควรได้รับการสนับสนุนให้ทำการช่วยชีวิตโดยการกดหน้าอกอย่างเดียวหากไม่สามารถหรือไม่เต็มใจช่วยหายใจ (Class IIa) แม้ว่าวิธีทำ CPR ที่ดีที่สุดคือการกดหน้าอกสลับกับการช่วยหายใจก็ตาม

ทางเลือกอื่นในการกดหน้าอก

การทำ CPR ด้วยวิธีการอื่นที่แตกต่างออกไปจากวิธีที่บรรยายไว้ในบทนี้ โปรดดูบทที่ 6
การช่วยชีวิตตนเองด้วยการไอ (Cough CPR)
การช่วยชีวิตตนเองด้วยการไอ หรือ Cough CPR ไม่มีที่ใช้ในกรณีผู้ป่วยหมดสติ 210–215 จึงไม่มีประโยชน์ในการสอน CPR แก่บุคคลทั่วไป การทำ cough CPR ได้เคยมีรายงานไว้ในผู้ป่วยที่ยังมีสติดีอยู่และอยู่ภายใต้การมอนิเตอร์แล้วเกิด VF หรือ VT216 รายละเอียดโปรดดูบทที่ 6

การทำ CPR ขณะนอนคว่ำ

ในสภาวะที่จับผู้ป่วยนอนหงายไม่ได้ อาจพิจารณาทำ CPR ขณะที่ผู้ป่วยนอนคว่ำหน้าอยู่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในโรงพยาบาลกรณีที่ผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว (LOE 5; Class IIb) ในการศึกษาหนึ่งรายการในผู้ป่วย 6 ราย (LOE 3)217 และในรายงานผู้ป่วยย้อนหลังอีก 3 ราย (LOE 5)218–220 พบว่าการทำ CPR ในผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจอยู่แล้วในท่านอนคว่ำได้ความดันเลือดสูงกว่าเมื่อเทียบกับการทำ CPR ในท่านอนหงายแบบปกติ รายงานผู้ป่วยย้อนหลัง 6 รายการซึ่งทำ CPR ในท่านอนคว่ำกับผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่ใส่ท่อช่วยหายใจแล้วรวมทั้งสิ้น 22 คนพบว่าผู้ป่วยรอดชีวิตถึงวันออกจากโรงพยาบาล 10 คน (LOE 5)219,220

4.5.7 การช็อกไฟฟ้า

ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานทุกคนควรได้รับการฝึกสอนให้ทำการช็อกไฟฟ้า (defibrillation) ได้เพราะ VF เป็น rhythm ที่พบบ่อยที่สุดในผู้ที่เกิดหัวใจหยุดเต้นต่อหน้าผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิต (witnessed SCA) 7 ผู้หมดสติในกลุ่มนี้อัตราการรอดชีวิตจะดีที่สุดเมื่อผู้อยู่ใกล้ๆเริ่มทำ CPR ทันทีและทำการช็อกไฟฟ้าได้ภายใน 3 – 5 นาที 8,12–14,19–23
การช็อกไฟฟ้าทันทีเป็นการรักษาที่ดีที่สุดสำหรับ VF ที่เพิ่งเริ่มเป็นเช่นกรณี witnessed SCA (Class I).
การทำ CPR ก่อนทำการช็อกไฟฟ้าสำหรับผู้ป่วยที่มี prolonged VF SCA ให้ผลส่วนใหญ่ไปในทางค่อนข้างดี เมื่อผู้ปฏิบัติงาน EMS มาถึงช้ากว่า 436 ถึง 537 นาทีหลังหมดสติ การทำ CPR สักครู่หนึ่ง (1 ถึง 3 นาที) ก่อนทำการช็อกไฟฟ้าทำให้อัตราการกลับมามีการไหลเวียนเลือดได้เอง (ROSC) และอัตราการรอดชีวิตของผู้ใหญ่ที่เกิด VF/VT นอกโรงพยาบาลเพิ่มสูงขึ้นในการศึกษาแบบสังเกตก่อนและหลัง (LOE 3)36 และในงานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่าง (LOE 2) 37 แต่งานวิจัยแบบสุ่มตัวอย่างอีกรายการหนึ่งพบว่าในผู้ป่วยที่เกิด VF/VT นอกโรงพยาบาล การทำ CPR ก่อนช็อกไฟฟ้าไม่ได้ทำให้อัตราการกลับมามีการไหลเวียนเลือดได้เองหรืออัตราการรอดชีวิตเพิ่มสูงขึ้น (LOE 2) 221
ดังนั้นสำหรับกรณีนอกโรงพยาบาลที่ไม่ใช่ witnessed SCA ควรทำ CPR สักครู่ก่อน (5 รอบ หรือประมาณ 2 นาที) ก่อนที่จะติดเครื่อง AED ตรวจ rhythm และทำการช็อกไฟฟ้า (Class IIb) ในกรณีโครงการสอนบุคคลทั่วไปให้ใช้ AED (มีเครื่องติดตั้งในพื้นที่แล้ว) หรือกรณีในโรงพยาบาล หรือกรณีที่ผู้ VF SCA ต่อหน้า ผู้ปฏิบัติงานควรใช้เครื่องช็อกไฟฟ้าทันทีที่พร้อมทำได้ (Class IIa) การช็อกจะกล่าวถึงอย่างละเอียดในบทที่ 5

4.6 กรณีพิเศษในการช่วยชีวิต

4.6.1 กรณีจมน้ำ (drowning)

กรณีจมน้ำเป็นความตายที่ป้องกันได้ ระยะเวลาและความรุนแรงของภาวะ hypoxia ที่เกิดจากการจมน้ำเป็นปัจจัยกำหนดโอกาสรอดของผู้จมน้ำเพียงปัจจัยเดียว ผู้ปฏิบัติการควรทำ CPR โดยเฉพาะอย่างยิ่งการช่วยหายใจ ทันทีที่ผู้จมน้ำถูกนำขึ้นมาจากน้ำ (Class IIa) ในการช่วยชีวิตผู้จมน้ำทุกอายุ ผู้ปฏิบัติการควรทำ CPR ไป 5 รอบ (ประมาณ 2 นาที) ก่อนที่จะละผู้จมน้ำไปเรียกหน่วย EMS
การช่วยหายใจแบบปากต่อปากทั้งที่กำลังอยู่บนผิวน้ำอาจมีประโยชน์ถ้าทำโดยผู้ปฏิบัติการที่ได้รับการฝึกอบรมมา (LOE 5; Class IIb) การกดหน้าอกบนผิวน้ำทำได้ยาก อาจไม่ได้ผล และอาจอันตรายต่อทั้งผู้ปฏิบัติการและผู้จมน้ำ 222,223  ไม่มีหลักฐานใดบ่งบอกว่าน้ำเป็นสิ่งแปลกปลอมที่อุดกั้นทางเดินลมหายใจ จึงไม่ควรพยายามใช้เทคนิคเอาสิ่งแปลกปลอมออก (FBAO – foreign body airway obstruction) ในผู้ป่วยจมน้ำเพราะไม่จำเป็นและอาจเป็นเหตุให้เกิดการบาดเจ็บ อาจทำให้อาเจียน อาจทำให้สำลัก และอาจทำให้การทำ CPR ต้องล่าช้าออกไป 224
ผู้ปฏิบัติการควรเอาผู้จมน้ำขึ้นมาจากน้ำให้เร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้และควรเริ่ม CPR ทันที  (Class IIa) การรักษาผู้ป่วยแบบมีการบาดเจ็บของแกนประสาทสันหลังด้วยการตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอและทรวงอกจะทำก็เฉพาะในกรณีที่ผู้จมน้ำมีอาการแสดงของการบาดเจ็บ หรือจากพิษของแอลกอฮอล์ หรือมีประวัติว่ากำลังขับรถ หรือเล่น
วอเตอร์สไลด์ หรือได้รับบาดเจ็บ ก่อนหรือขณะจมน้ำ225–231

4.6.2 ภาวะอุณหภูมิร่างกายต่ำ (Hypothermia)

ในกรณีที่ผู้หมดสติมีอุณหภูมิร่างกายต่ำ ผู้ปฏิบัติการควรตรวจดูว่าหายใจหรือไม่แล้วคลำชีพจรเพื่อให้แน่ใจว่าหัวใจหยุดเต้นหรือมีภาวะ bradycardia อย่างรุนแรงหรือไม่ก่อน การประเมินนี้อาจต้องใช้เวลานาน 30 - 45 วินาทีเพราะชีพจรและการหายใจอาจช้ามากตามอุณหภูมิที่ต่ำ ถ้าผู้หมดสติไม่หายใจจึงช่วยหายใจทันที
ถ้าผู้หมดสติไม่มีชีพจร ให้เริ่มกดหน้าอกทันที โดยไม่ต้องรอ rewarm ให้ร่างกายอบอุ่นก่อน เพื่อป้องกันการสูญเสียความร้อนจากร่างกาย ควรเอาผ้าเปียกออกจากตัวแล้วห่มตัวป้องกันลมหรือไอร้อนหรือไอเย็น และถ้าเป็นไปได้ควรช่วยหายใจโดยใช้ warm humidified oxygen
ควรหลีกเลี่ยงการขยับตัวผู้หมดสติแรงๆ และรีบขนส่งผู้หมดสติไปโรงพยาบาลให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเร็วได้ ถ้าตรวจพบว่ามี VF ควรช็อกไฟฟ้าโดยใช้แผนปฏิบัติการเช่นเดียวกับผู้ป่วยอุณหภูมิร่างกายปกติ (ดูบทที่ 10)
สำหรับผู้หมดสติที่มีอุณหภูมิร่างกายต่ำที่เกิดหัวใจหยุดเต้น ควรทำ CPR ต่อเนื่องไปจนกว่าผู้ป่วยจะได้รับการประเมินโดยผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตขั้นสูง กรณีอยู่นอกโรงพยาบาลควรใช้วิธี passive warming (เช่นผ้าห่มไฟฟ้า น้ำเกลืออุ่น ออกซิเจนอุ่น) ไปก่อน จนกว่าจะมาถึงโรงพยาบาลและทำ active warming (การใช้เครื่องหัวใจและปอดเทียมเอาเลือดออกมาหมุนเวียนและปรับอุณหภูมินอกร่างกาย) ได้ (Class Indeterminate)

4.6.3 ท่าพักฟื้น (Recovery Position)

ท่าพักฟื้นใช้สำหรับผู้ใหญ่ที่หมดสติแต่หายใจได้เองและมีชีพจรดี (Class IIb) เป็นท่าที่ทำให้ทางเดินลมหายใจเปิดโล่งและลดความเสี่ยงในการเกิดทางเดินลมหายใจอุดกั้นและการสำลัก ทำโดยจัดให้ผู้หมดสตินอนตะแคงข้าง แขนล่างยื่นออกมาหน้าลำตัว
มีวิธีจัดท่าพักฟื้นได้หลายแบบ แต่ละแบบมีข้อดีข้อเสียต่างกันไป ไม่มีท่าพักฟื้นท่าใดท่าหนึ่งที่ดีที่สุดสำหรับผู้หมดสติทุกคน 232,233  ท่าที่จัดควรมั่นคง เป็นท่าตะแคงหรือเกือบตะแคง ศีรษะอยู่ต่ำ ไม่มีแรงกดที่หน้าอกจะได้ไม่มีอะไรมาทำให้หายใจลำบาก แม้อาสาสมัครรายงานว่ามีการกดทับหลอดเลือดและเส้นประสาทที่แขนล่างบ้างเมื่อจัดให้ยื่นออกมาหน้าลำตัว  234,235  ความง่ายในการจัดให้ผู้หมดสติอยู่ในท่านี้มีน้ำหนักให้ทำท่านี้มากกว่าความเสี่ยงของการกดทับดังกล่าว การศึกษาในอาสาสมัครปกติ 236 พบว่าการกางแขนล่างออกไปเหนือศีรษะ งอศอก แล้วให้ศีรษะวางอยู่บนแขน ขณะเดียวกันก็งอขาสองข้างเข้า เป็นการจัดท่าที่ทำได้ในผู้หมดสติที่สงสัยว่าจะมีการบาดเจ็บแกนประสาทสันหลังได้ด้วย (LOE 7; Class IIb)236,237

4.6.4 ภาวะสำลักและทางเดินลมหายใจอุดกั้น (Choking)

การตายจากภาวะสำลัก (choking) และทางเดินลมหายใจถูกอุดกั้น (foreign body airway obstruction – FBAO) เป็นสาเหตุการตายที่พบไม่บ่อยแต่ก็ป้องกันได้ 238  ส่วนใหญ่รายงานการตายจาก FBAO ในผู้ใหญ่มีสาเหตุจากสำลักอาหารขณะกำลังกิน ในเด็กรายงานส่วนใหญ่เกิดขณะเด็กกำลังกินหรือกำลังเล่นต่อหน้าพ่อแม่หรือพี่เลี้ยง choking จึงมักเกิดต่อหน้าคนที่อยู่ใกล้เคียง ทำให้คนใกล้เคียงสามารถเข้าไปช่วยได้ตั้งแต่ผู้สำลักยังมีสติดีอยู่

4.6.4.1 การวินิจฉัย FBAO

ปัจจัยที่จะทำให้ผลการช่วยเหลือผู้ป่วย FBAO ได้ผลดีคือการวินิจฉัยให้ได้เสียแต่แรก จึงจำเป็นที่ผู้ปฏิบัติการต้องแยก FBAO ให้ออกจากภาวะฉุกเฉินอื่นๆเช่น เป็นลม หัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (heart attack) ชัก หรือภาวะอื่นที่ทำให้หายใจขัด เขียว หรือหมดสติแบบทันทีทันใด
สิ่งแปลกปลอมอาจอุดกั้นทางเดินหายใจเพียงเล็กน้อยหรืออุดกั้นมากก็ได้ ผู้ปฏิบัติการควรลงมือช่วยเหลือเมื่อผู้สำลักมีอาการแสดงว่ามีการอุดกั้นทางเดินลมหายใจมาก ได้แก่อาการหายใจขัด หายใจยาก หายใจไม่ได้ ไอไม่มีเสียง เขียว หรือพูดไม่ออก ผู้สำลักอาจเอามือกุมคอซึ่งเป็นลักษณะของคนสำลักพยักหน้าที่พบเห็นเป็นสากลทุกชาติทุกภาษา ควรเข้าไปถามว่า "คุณสำลักหรือเปล่า?" ถ้าผู้สำลักพยักหน้าโดยไม่พูดอะไรก็เป็นการแน่ชัดว่ากำลังเกิด FBAO ขึ้น

4.6.4.2 การแก้ไข FBAO

เมื่อ FBAO ทำให้เกิดอาการแสดงของทางเดินลมหายใจอุดกั้นชัดเจนแล้ว การปฏิบัติการต้องลงมือช่วย
เหลือทันที ถ้าภาวะอุดกั้นไม่มากและผู้สำลักกำลังไออย่างรุนแรง อย่าเพิ่งเข้าไปช่วย ควรปล่อยให้ไอเอาสิ่งแปลกปลอมออกมาเอง ให้ลงมือช่วยเมื่อมีสัญญาณว่าการอุดกั้นรุนแรงมากจนเจ้าตัวแก้ไขไม่ได้ เช่นเสียงไอเงียบลง หายใจขัดมากขึ้นและอาจมีเสียงแหบสูง (stridor) หรือหมดสติแน่นิ่งไป ควรเรียกหน่วย EMS ทันทีเมื่อเห็นผู้ป่วยหายใจขัด ถ้ามีผู้ปฏิบัติการมากกว่าหนึ่งคน ให้คนหนึ่งเรียกหน่วย EMS คนอื่นอยู่ช่วยผู้สำลัก
ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับ choking เป็นรายงานย้อนหลัง บ้างก็เป็นเรื่องเล่า สำหรับผู้ใหญ่หรือเด็กอายุเกินหนึ่งปีที่ยังมีสติดีอยู่ จากรายงานพบว่าการช่วยด้วยวิธีตบหลัง 239–241 รัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ (abdominal thrusts) 239,240,242–247  และกดกระแทกที่หน้าอก (chest thrust) 239,248 ล้วนได้ผลดี (LOE 5)242,249,250 มีรายงานใหญ่ 1 รายการที่รายงานผู้ป่วยสำลัก 229 ราย (LOE 5)239 รายงานว่าประมาณ  50% ของผู้สำลักต้องอาศัยการช่วยเหลือหลายวิธีรวมกันจึงสำเร็จ ความสำเร็จมีโอกาสเกิดมากขึ้นถ้าใช้ทั้งวิธีตบหลัง รัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ และกดกระแทกที่หน้าอกร่วมกัน
แม้ว่าการกดกระแทกหน้าอก ตบหลัง และรัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ จะเป็นวิธีแก้ไข FBAO ที่ได้ผลในผู้ใหญ่และเด็กอายุเกินหนึ่งปีที่ยังไม่หมดสติได้ดี แต่เพื่อความง่ายในการฝึกอบรม เราแนะนำให้ใช้วิธีรัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ติดๆกันซ้ำๆจนการอุดกั้นหายไป Class IIb) ถ้าการรัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ไม่ได้ผล ผู้ปฏิบัติการอาจเปลี่ยนไปใช้วิธีกดกระแทกที่หน้าอก (Class IIb) พึงระวังว่าการรัดกระตุกที่หน้าอกไม่ควรทำในเด็กอายุต่ำกว่า 1 ปีเพราะอาจทำให้ได้รับบาดเจ็บได้
การกดกระแทกที่หน้าอกควรใช้ในผู้ที่อ้วนมากจนผู้ปฏิบัติการเอามือกำรอบท้องไม่ได้ (Class Indeterminate) ถ้าผู้สำลักเป็นหญิงท้องแก่ ผู้ปฏิบัติการก็ควรเลือกวิธีกดกระแทกที่หน้าอกเช่นกัน (Class Indeterminate) เพราะการรัดกระตุกใต้ลิ้นปี่อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ 251–272  ผู้สำลักที่ได้รับการช่วยเหลือด้วยวิธีรัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ หลังจากเกิดเหตุแล้วควรได้รับการตรวจร่างกายโดยแพทย์เพื่อค้นหาการบาดเจ็บที่อาจเกิดขึ้นจากการช่วยเหลือทุกราย (Class IIb)
ข้อมูลเชิงระบาดวิทยา 238 บ่งว่าไม่มีความแตกต่างในอัตราตายระหว่างผู้สำลักที่ช่วยครั้งแรกแล้วสำเร็จทันที กับผู้สำลักที่ต้องช่วยหลายครั้งจึงสำเร็จ อย่างไรก็ตามโอกาสที่จะพบผู้หมดสติหรือเกิดหัวใจหยุดเต้นกะทันหันโดยมีสาเหตุจาก FBAO เชื่อว่ามีน้อยมาก 238
ถ้าผู้สำลักจาก FBAO หมดสติไป ผู้ปฏิบัติการควรประคองผู้สำลักลงนอนกับพื้น เรียกหน่วย EMS ทันที แล้วเริ่มทำ CPR การศึกษาวิธีเปิดทางเดินลมหายใจในศพ 1 รายการ 273 และในคนอาสาสมัครที่ดมยาสลบอีก 2 รายการ 274,275 พบว่าการกดกระแทกที่หน้าอกจะก่อให้เกิดความดันในทางเดินลมหายใจมากกว่าการรัดกระตุกใต้ลิ้นปี่ (LOE 7) แต่ละครั้งที่เปิดทางเดินลมหายใจระหว่างทำ CPR ผู้ปฏิบัติการควรมองหาสิ่งแปลกปลอมในปาก และเอาออกถ้าพบ การมองนี้มีประโยชน์และไม่ได้ทำให้เวลาที่ใช้ในการช่วยหายใจเพิ่มขึ้นอีกมากนัก
บุคลากรทางการแพทย์ควรเอานิ้วลงไปควานในปากเฉพาะเมื่อมองเห็นสิ่งแปลกปลอมที่เป็นของแข็งอุดกั้นทางเดินลมหายใจของผู้หมดสติอยู่ (Class Indeterminate) ยังไม่มีงานวิจัยใดประเมินประโยชน์ของการเอานิ้วลงไปควานในปากทั้งๆที่มองไม่เห็นอะไร 95,276,277  ในอดีต การออกคำแนะนำฉบับก่อนที่แนะนำให้เอานิ้วลงไปควานหาสิ่งแปลกปลอมในปากทุกรายนั้นมีพื้นฐานมาจากเรื่องเล่าที่ชี้นำว่าการทำเช่นนั้นอาจมีประโยชน์ 240,250,251  แต่รายงานกลุ่มผู้ป่วยย้อนหลัง 4 รายการพบว่าการทำเช่นนั้นมีผลเสียต่อผู้หมดสติ 276,277 หรือต่อตัวผู้ปฏิบัติการเอง
(LOE 7)95,96

4.7 บทสรุป

ควรต้องมีการพัฒนาวิธีปฏิบัติเพื่อให้คุณภาพการทำ CPR โดยบุคคลทั่วไปหรือโดยบุคลากรทางการแพทย์ ณ จุดเกิดเหตุให้ดียิ่งๆขึ้นไป (Class IIa) กระบวนการนี้ย่อมรวมไปถึงการให้การศึกษา การฝึกอบรม การช่วยให้ข้อมูลย้อนกลับแก่ผู้พัฒนาและผู้ผลิตเครื่องมือและเครื่องช่วยต่างๆ การใช้เครื่องช่วยทำ CPR และการใช้มอนิเตอร์อิเล็กทรอนิกส์ องค์ประกอบของ CPR ที่เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่ามีผลต่อระบบ  hemodynamics ได้แก่อัตราเร็วในการช่วยหายใจ ความยาวนานในการช่วยหายใจแต่ละครั้ง ความลึกของการกดหน้าอก อัตราเร็วของการกดหน้าอก การรอให้หน้าอกเด้งกลับเต็มที่และการมีช่วงเวลาพักชั่วครู่ก่อนกดหน้าอกครั้งต่อไป
ระบบการนำ CPR ไปปฎิบัติอย่างมืออาชีพต้องมีการพัฒนาคุณภาพต่อเนื่อง รวมทั้งการมอนิเตอร์คุณภาพของ CPR ที่ทำ ณ ที่เกิดเหตุ และมาตรการอื่นๆ เช่น การบันทึกจังหวะการเต้นหัวใจเมื่อแรกพบ การทำ CPR โดยคนอยู่ใกล้ และระยะเวลาที่ใช้ในการสนองตอบต่อการเรียก เป็นต้น แล้วนำหลักฐานเหล่านี้มาปรับปรุงคุณภาพของการทำ CPR (Class Indeterminate).

AttachmentSize
ACLS2005-ch4-f1.png61.6 KB