ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (Acute Coronary Syndrome) 2010

ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

(Acute Coronary Syndrome)

Download PDF

นพ.จิรพงษ์ ศุภเสาวภาคย์

พญ.ปฏิมา พุทธไพศาล

    ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Acute Coronary Syndrome) เป็นสาเหตุที่สำคัญของภาวะหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลันในผู้ใหญ่ การได้รับการรักษาที่ถูกต้องและทันท่วงที สามารถลดอัตราการเสียชีวิต และทำให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปดำรงชีวิตตามปกติได้
การ จัดทำระบบการเชื่อมโยง และส่งต่อผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นส่วนสำคัญในการบรรลุเป้าหมายของการรักษา คือ ลดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ และให้การรักษา ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน ได้แก่ หัวใจหยุดเต้น (cardiac arrest), หัวใจเต้นผิดจังหวะ (bradytachyarrhythmia), หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (pulmonary edema) และภาวะช็อกจากหัวใจ (cardiogenic shock)

ระบบดี = รักษาทัน

เพื่อ ให้การดูแลผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ ควรจัดทำระบบการดูแลรักษาผู้ป่วย ให้มีการสนับสนุนสิ่งต่อไปนี้

 

  • ผู้ป่วยและผู้ดูแล ตระหนักถึงอาการอย่างรวดเร็ว (early recognition)
  • การดูแลก่อนถึงโรงพยาบาล และการนำส่งอย่างเหมาะสม (prehospital management)
  • การคัดแยก และการประเมิน ณ ห้องฉุกเฉิน (ED triage and evaluation)
  • การรักษาด้วยการเปิดเส้นเลือดที่อุดตันทันที (prompt reperfusion)

ACS algorithm

การดูแลรักษาทั่วไป “MONA”

 

  • Oxygen: มีข้อบ่งชี้ เมื่อ O2 sat < 94%
  • ASA: Aspirin 160 หรือ 325 mg 1 เม็ด เคี้ยว ทันที
    ข้อห้ามในการให้ Aspirin: 1. แพ้ยา Aspirin 2. มีภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร
  • Nitriates: ช่วยขยายเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวใจ มีทั้งในรูปยาพ่น และยาอมใต้ลิ้น
    ข้อห้ามในการใช้ Nitrates: 1. มี BP < 90/60 2. HR < 50 หรือ >100 3. มีการใช้ยา Viagra ในช่วง 24-28 ชั่วโมง
  • Morphine: พิจารณาให้ในกรณีที่อาการเจ็บหน้าอกไม่ดีขึ้นหลังได้ Nitrates

เครื่องมือสำคัญ 2 ชิ้น

ที่จะช่วยบุคลากรทางการแพทย์วินิจฉัย และบ่งบอกความรุนแรงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ได้แก่

 

  1. 12-lead EKG
  2. serum cardiac biomarker: serum troponin และ CK-MB

ความรุนแรง 3 ระดับ

จาก EKG และ cardiac biomarker จะแบ่งความรุนแรงของโรคออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

 

  1. ST-Elevation Myocardial Infarction: STEMI เป็นกลุ่มที่บุคลากรที่เกี่ยวข้องจำเป็นต้องให้ความสำคัญมากที่สุด เพราะจำเป็นต้องได้รับการรักษาเปิดเส้นเลือดหัวใจทันที
  2. High-risk Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction: UA/NSTEMI

    เป็นกลุ่มที่มีอันดับความรุนแรงของโรครองลงมา ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่องที่เหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่อาจตามมาทั้งในระยะสั้น และระยะยาว

  1. Low-intermediate risk ACS
    เป็นกลุ่มที่มีความรุนแรงน้อย ควรจัดให้มีการเฝ้าระวังความเสี่ยง และการเปลี่ยนแปลงของอาการอย่างเหมาะสม

STEMI: ทุกนาทีมีความหมาย

ผู้ป่วย ที่ถูกตรวจพบว่าเป็น STEMI จากการทำ EKG ควรได้รับการรักษาด้วยการเปิดเส้นเลือดทันที โดยไม่จำเป็นต้องรอผล cardiac biomarker ซึ่งวิธีการเปิดเส้นเลือด มี 2 วิธี (ดูแนวทางการเลือกวิธีรักษาเพิ่มเติมตามเอกสารแนบท้าย) ได้แก่

 

  1. การให้ยาสลายลิ่มเลือด (Fibrinolytics) - โดยเวลาที่ติดต่อกับความช่วยเหลือทางการแพทย์จนถึงเวลาที่ผู้ป่วยได้รับยา (Door-to-Needle time) ต้องไม่เกิน 30 นาที
  2. การสวนเส้นเลือด (PPCI: Primary Percutaneous Coronary Interventions) - เวลาที่ได้รับการรักษา (Door-to-Balloon time) ต้องไม่เกิน 90 นาที

 

UA/NSTEMI : ความเสี่ยงที่ต้องจัดการ

    ผู้ป่วยในกลุ่ม UA/NSTEMI มักตรวจพบได้จากการเปลี่ยนแปลงของ EKG โดยเฉพาะในส่วนของ ST segment และ T wave ซึ่ง NSTEMI จะมีการเพิ่มขึ้นของ cardiac biomarker เป็นสัญญาณบ่งว่า มีเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจตายเกิดขึ้น
    การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้ คือ การให้ยาป้องกันการจับตัวของเกล็ดเลือด และการแข็งตัวของเลือด และรักษาอาการเจ็บหน้าอก โดยใช้ตารางประเมินความเสี่ยง (TIMI risk stratification) ช่วยพิจารณาตัดสินใจให้การรักษา

Intermidiate/Low risk UA: เฝ้าระวัง

    ในบางครั้งการตรวจในครั้งแรก อาจไม่พบความผิดปกติของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยในกลุ่ม Intermediate/Low risk UA จึงจำเป็นต้องได้รับการเฝ้าดูติดตามอาการ และพิจารณาตรวจ cardiac biomarker ซ้ำอีกใน 6-12 ชั่วโมงต่อมา

สรุป

ภาวะ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะหัวใจหยุดเต้นในผู้ใหญ่ การมีระบบการดูแลรักษา และส่งต่อผู้ป่วยอย่างเหมาะสมทันท่วงที เป็นปัจจัยสำคัญในการลดอัตราการเสียชีวิตได้

 

Reperfusion Therapy

rTPA checklist

STEMI

fibrinolytics contraindications