บทที่ 10.6: Anaphylaxis

  • warning: Parameter 2 to ad_image_adapi() expected to be a reference, value given in /home/thaicpr/public_html/includes/module.inc on line 476.
  • warning: Parameter 2 to ad_image_adapi() expected to be a reference, value given in /home/thaicpr/public_html/includes/module.inc on line 476.

 

10.6.1 บทนำ

Anaphylaxis เป็นปฏิกิริยาการแพ้อย่างรุนแรงที่กระทบระบบของร่างกายหลายระบบรวมทั้ง ผิวหนัง ทางเดินลมหายใจ ระบบหลอดเลือด และระบบทางเดินอาหาร ในรายที่เป็นมากอาจเกิดภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้นอย่างสิ้นเชิงจนหายใจไม่ได้ เกิด cardiovascular collapse และเสียชีวิต ศัพท์คำว่า classic anaphylaxis หมายถึงปฏิกิริยาแพ้ที่เป็นผลจากการทำงานของ immunoglobulin ชนิด IgE และ IgG โดยมีการกระตุ้น (sensitization) โดยตัวต้นเหตุการแพ้ (allergen) ก่อนหน้านั้นมาแล้ว ทำให้มีการผลิต antigen-specific immunoglobulin เตรียมไว้ เมื่อได้รับหรือสัมผัสตัวต้นเหตุการแพ้อีกก็จะกระตุ้นให้เกิด anaphylactic reaction อย่างไรก็ตาม มีบ่อยเหมือนกันที่เกิด anaphylactic reactions ขึ้นโดยที่ไม่มีหลักฐานว่ามีการได้รับหรือสัมผัสตัวต้นเหตุการแพ้มาก่อนเลย
Anaphylactoid หรือ pseudoanaphylactic reactions หมายถึงกลุ่มอาการทางคลินิกที่คล้ายกับ anaphylaxis แต่ไม่ได้เกิดจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย อย่างไรก็ตาม ภาวะทั้งสองอย่างนี้ใช้วิธีการรักษาคล้ายๆกัน

10.6.2 พยาธิสรีระวิทยา

เมื่อสารต้นเหตุจับกับ antigen-specific IgE แล้ว จะมีการดึงเอา basophils และ mast cells ซึ่งถูกกระตุ้นให้สร้างไว้ก่อนหน้านั้นออกมา เซลเหล่านี้จะปล่อยสาร mediators ซึ่งรวมถึง histamines, leukotrienes, prostaglandins, thromboxanes, และ bradykinins. สารเหล่านี้เมื่อปล่อยออกมาทั้งในระดับเฉพาะแห่งและทั่วร่างกายแล้วจะทำให้ mucous membrane หลั่ง secretion ออกมา ทำให้ capillary permeability เพิ่มขึ้นมีการรั่วซึมมากขึ้น และทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและหลอดลมคลายตัว

สาเหตุ

ตัว antigen ใดๆก็ตามที่กระตุ้น IgE ได้ก็ทำให้เกิด anaphylaxis ได้ ซึ่งอาจรวมเป็นหมวดหมู่เช่น ยา
ลาเท็กซ์ แมลงต่อย อาหาร เป็นต้น อย่างไรก็ตามมีอยู่ประมาณ 5% ของผู้ป่วยที่ไม่สามารถระบุตัว antigen ได้
ยา ยาปฏิชีวนะ (โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพ็นนิซิลลินชนิดฉีดและ -lactams ตัวอื่นๆ) แอสไพรินและยา nonsteroidal anti-inflammatory  (NSAID) สารทึบรังสื เหล่านี้ล้วนเป็นยาที่ก่อให้เกิด anaphylaxis ระดับเสียชีวิตได้มากที่สุด
ลาเท็กซ์ การเกิด anaphylaxis จากสารลาเท็กซ์เช่นถุงมือยางแม้ว่าจะเป็นที่สนใจกันมากแต่ก็พบได้จริงน้อยมาก 1,2 ในโครงการลงทะเบียนการตายจาก anaphylaxis ของอังกฤษซึ่งลงทะเบียนผู้ตายติดต่อกันมาสิบกว่าปีแล้วก็ไม่พบว่ามีการบันทึกการตายจากการแพ้สารลาเท็กซ์ 3,4
แมลงต่อย  การเสียชีวิตเพราะ anaphylaxis จากแมลงต่อยพบได้ในแมลงกลุ่ม hymenoptera (แมลงปีกเยื่อ) ซึ่งรวมถึงมด ผึ้ง ตัวต่อ และหมาร่า การเกิด anaphylaxis ถึงตายอาจพบได้ในคนที่มี IgE จากการต่อยครั้งก่อนหน้านี้แล้วมาถูกต่อยซ้ำอีก การเสียชีวิตมักเกิดขึ้นใน 10 – 15 นาที โดยการเกิด cardiovascular collapse เป็นกลไกการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุด 3–5
อาหาร  ถั่วลิสง นัท อาหารทะเล และข้าวสาลี เป็นอาหารที่ก่อให้เกิด anaphylaxis ถึงระดับเสียชีวิตได้บ่อยที่สุด 6  กลไกการเสียชีวิตมักเกิดจากหลอดลมเกร็งตัวและ asphyxia 3–5

10.6.3 อาการและอาการแสดง

ให้คิดถึง anaphylaxis เมื่อมีการสนองตอบของระบบอวัยวะตั้งแต่สองระบบขึ้นไป (ผิวหนัง การหายใจ การไหลเวียนเลือด ระบบประสาท ระบบทางเดินอาหาร) บางครั้งอาจไม่มีอาการของการไหลเวียนเลือดและระบบการหายใจเลยก็ได้ ยิ่งระยะจากเริ่มได้รับ antigen ไปถึงระยะแสดงอาการสั้นเท่าใด ปฏิกิริยายิ่งจะรุนแรงเท่านั้น อาการและอาการแสดงมักเป็นดังนี้
อาจมีการบวมของทางเดินลมหายใจส่วนบน (กล่องเสียง) ส่วนล่าง (หอบหืด) หรือทั้งสองส่วน ทำให้เกิดการหายใจเข้ายากและมีเสียงดัง (stridor) และมีเสียงวี้ดเวลาหายใจออก (wheezing) อาการคัดจมูกน้ำมูกไหลมักเป็นอาการเริ่มต้นของ respiratory involvement
Cardiovascular collapse เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดในระยะก่อนและระหว่างหัวใจหยุดเต้น การขยายตัวของหลอดเลือดทำให้เกิด hypovolemia การเพิ่มขึ้นของ capillary permeability ยิ่งจะทำให้เสีย volume มากขึ้น ผู้ป่วยอาจกระวนกระวาย อาจมีหน้าแดงหรือหน้าซีดก็ได้ หากมีโรคหัวใจอยู่ก่อน หรือเกิด myocardial ischemia จากการฉีดยา epinephrine ก็อาจเกิดภาวะ myocardial dysfunction ร่วมด้วย 3–5
อาการและอาการแสดงของ anaphylaxis ทางระบบทางเดินอาหารรวมถึงอาการปวดท้อง อาเจียน และท้องเสีย

10.6.4 การวินิจฉัยแยกโรค

แม้ว่าจะมีโรคหลายโรคที่มีอาการและอาการแสดงแบบ anaphylaxis แต่ไม่ควรคิดถึงโรคอื่นก่อนที่จะได้วินิจฉัยว่าไม่ใช่ anaphylaxis แน่นอนแล้วก่อน เพราะการพลาดไม่ได้วินิจฉัยและรักษา anaphylaxis ทันเวลาอาจเป็นเหตุให้เสียชีวิตได้ 7,8
การแพ้ปลาที่เนื้อเสียจากการแช่เย็นไม่ดีพอ (Scombroid poisoning)  มักเกิดขึ้นใน 30 นาทีหลังกินปลาที่เสียเนื่องจากมีสารฮีสตามีนเกิดขึ้นในเนื้อปลา รวมถึงปลาทูนา ซาร์ดีน scombroid poisoning มักมีอาการผื่นแบบลมพิษ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดศีรษะ อาการเหล่านี้รักษาได้ด้วย antihistamine.
ผื่นแบบ angioedema  ชนิดที่เกิดในครอบครัวเดียวกันเรียกว่า hereditary angioedema  ซึ่งมีอาการไม่แตกต่างจากการเริ่มเกิด angioedema ในภาวะ anaphylaxis หรือภาวะแพ้ยา อย่างไรก็ตามผื่นแบบลมพิษไม่เกิดในภาวะ hereditary angioedema  ภาวะ angioedema รักษาด้วย C1 esterase inhibitor replacement concentrate ในกรณีที่ไม่มี อาจรักษาด้วย fresh frozen plasma
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors อาจทำให้เกิด angioedema ที่พบมากที่ทางเดินลมหายใจส่วนบน ปฏิกริยานี้อาจเกิดในเวลาเป็นวันหรือเป็นหลายปีหลังเริ่มต้นการรักษาด้วยยา ACE inhibitor  วิธีรักษาที่ดีที่สุดสำหรับ angioedema ชนิดนี้ยังไม่มี แต่การรีบจัดการทางเดินลมหายใจแบบ aggressive เสียแต่เนินๆเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งยวด 9
โรคหอบหืดชนิดรุนแรงระดับทำให้เสียชีวิตได้ก็อาจทำให้เกิดภาวะหลอดลมเกร็วตัวและ stridor ได้ โดยทั่วไปโรคหอบหืดจะไม่มีอาการลมพิษหรือ  angioedema ร่วมด้วย วิธีการรักษาโรคหอบหืดแตกต่างจากการรักษา aphylaxis แม้ว่ากลไกการเกิด immunologic hypersensitivity อาจคล้ายๆกัน 
โรคจิตในกลุ่มกลัวเกินเหตุ (panic disorder) บางชนิดอาจทำให้เกิดอาการ stridor จากการที่สายเสียงถูกบีบให้หุบเข้าหากัน ในกรณีกลัวเกินเหตุนี้จะไม่มีลมพิษ หรือ angioedema หรือ hypoxia หรือ hypotension ร่วมด้วย
ภาวะ vasovagal reactions. ซึ่งร่างกายสนองตอบโดยระบบประสาทอัตโนมัติซีกพาราซิมพาเทติกเด่นขึ้นมา ก็มีอาการคล้าย anaphylaxis ได้ แต่จะไม่มีลมพิษ angioedema หรือหลอดลมเกร็งตัวร่วมด้วย จึงใช้เป็นตัววินิจฉัยแยกโรคได้

10.6.5 การลงมือแทรกแซงเพื่อป้องกันหัวใจหยุดเต้น

การออกคำแนะนำเพื่อป้องกันหัวใจหยุดเต้นในกรณี anaphylaxis ทำได้ยากเพราะสาเหตุและอาการทางคลินิก และระบบร่างกายที่เกี่ยวข้องด้วยในแต่ละกรณีต่างกันมาก มีการวิจัยเปรียบเทียบวิธีรักษาไว้น้อย อย่างไรก็ตาม ผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตพึงสังวรว่าอาการของผู้ป่วยอาจเลวลงอย่างรวดเร็วและอาจมีความจำเป็นต้องเปิดทางเดินลมหายใจ ช่วยหายใจ และช่วยการไหลเวียนเลือดถ้าจำเป็น วิธีรักษาต่อไปนี้เป็นวิธีที่ใช้กันอยู่กว้างขวาง แต่เป็นเพียงข้อสรุปมาจากการทำความตกลงกัน ไม่ได้สรุปมาจากหลักฐานวิทยาศาสตร์ ได้แก่
ให้ออกซิเจน โดยใช้ flow rate สูง 
ฉีด epinephrine
–การฉีด epinephrine เข้าทางใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ได้ระดับในเลือดช้า และอาจยิ่งช้าเข้าไปอีกในภาวะช็อก 10,11 จึงควรฉีดเข้ากล้าม (IM) ดีกว่า
รีบฉีด epinephrine เข้ากล้ามแต่เนิ่นๆในผู้ป่วยทุกคนที่มีอาการแสดงว่าเกิด systemic reaction โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าความดันเลือดตก ทางเดินลมหายใจบวม หรือหายใจลำบาก 
ใช้ยาขนาด 0.3 - 0.5 มก. (1:1000) ฉีดเข้ากล้าม ฉีดซ้ำทุก 15 – 20 นาทีถ้าไม่ดีขึ้น
– ฉีด epinephrine เข้าหลอดเลือดดำหาก anaphylaxis มีอาการรุนแรงถึงขั้นเสี่ยงต่อการเสียชีวิต 12
ใช้ epinephrine (1:10 000) 0.1 มก.ฉีด IV ช้าๆ ใช้เวลาฉีดนานเกิน 5 นาทีขึ้นไป อาจใช้ epinephrine มาเจือจางให้ได้ความเข้มข้น 1:10 000 ก่อนฉีด
อาจป้องกันการฉีดซ้ำบ่อยๆโดยให้ IV infusion อัตรา 1 - 4 g/min 13
   – การติดตามมอนิเตอร์อย่างใกล้ชิดมีความจำเป็นมากเพราะเคยมีรายงานผู้ป่วยตายจากได้ยา epinephrine ในขนาด overdose มาแล้ว 3,14
   – ผู้ป่วยที่ได้ยากั้นเบต้าอยู่ประจำมีโอกาสเกิด anaphylaxis มากว่าและรุนแรงกว่าคนทั่วไป และเมื่อให้ยา epinephrine ก็อาจเกิดอาการแย่ลง (paradoxical response) 15 ในกรณีเช่นนั้นควรพิจารณาให้ glucagons หรือ ipratropium แทน (ดูข้างล่าง)
Aggressive fluid resuscitation. ควรให้ isotonic crystalloid (เช่น normal saline) หากผู้ป่วยมีความดันเลือดต่ำและไม่สนองตอบต่อ epinephrine ในทันที อาจเริ่มต้น infusion ด้วยปริมาตร 1 - 2  ลิตร หรือแม้กระทั่ง 4 ลิตร
    Antihistamines. ควรฉีดยา antihistamines IV or IM ช้าๆ (เช่น 25 - 50 มก. ของ diphenhydramine)
    H2 blockers. Administer H2 blockers such as cimetidine (300 mg orally, IM, or IV).16
Inhaled -adrenergic agents. ถ้ามีหลอดลมเกร็งตัวเป็นอาการหลัก ให้สูดดม albuterol ถ้าเป็นผู้ป่วยที่ได้ยากั้นเบต้าอยู่ก่อนควรให้สูดดม ipratropium แทน  ข้อที่น่าสังเกตคือผู้ป่วยบางรายที่ได้รับการรักษาแบบหอบหืดรุนแรงนั้นแท้จริงแล้วมี anaphylaxis อยู่ ผู้ป่วยเหล่านี้จึงได้รับยา bronchodilators ซ้ำซากแทนที่จะได้รับยา epinephrine.17
    Corticosteroids. ควรฉีด high-dose IV corticosteroids ตั้งแต่เนิ่นๆเมื่อรักษา anaphylaxis ยานี้จะเริ่มเห็นผล 4 - 6 ชั่วโมงหลังฉีดเป็นอย่างเร็ว
    การถอนเหล็กไน (venom sac)  แมลงบางชนิดเช่นผึ้งอาจทิ้งเหล็กไนฝังไว้บนผิวหนังของเหยื่อ เมื่อมีเวลาควรตรวจแผลที่ถูกต่อย ถ้ามองเห็นเหล็กไน ให้ใช้สันใบมีดขูดออกจากผิวหนัง 18  หลีกเลี่ยงการกดหรือบีบแผลถูกแมลงต่อยเพราะอาจทำให้ได้รับพิษมากขึ้น (envenomation)

10.6.6  วิธีรักษาที่อาจมีประโยชน์ในอนาคต

Vasopressin. มีรายงาน case reports ว่า vasopressin อาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่ความดันโลหิตตกอย่างรุนแรง 19,20
Atropine. มี case reports เสนอแนะว่ากรณีมีหัวใจเต้นช้ามาก (severe bradycardia) การฉีด atropine อาจช่วยได้ 8
Glucagon. ในผู้ป่วยที่ไม่สนองตอบต่อ epinephrine, โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ได้รับยากั้นเบต้า การใช้ glucagons อาจได้ผล ยานี้เป็นยา short-acting ให้ 1 - 2 มก. ทุก 5 นาที ฉีด IM หรือ IV ก็ได้ อาการข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ อาเจียน น้ำตาลในเลือดสูง 

10.6.7 การสังเกตอาการ

ผู้ป่วยที่สนองตอบต่อการรักษาดีแล้วต้องได้รับการมอนิเตอร์ต่อไปอีก แต่ไม่มีหลักฐานระบุว่าต้องมอนิเตอร์ไปนานเท่าไร อาการของโรคอาจกลับเป็นใหม่ในผู้ป่วยบางราย (up to 20%) ภายในเวลา 1 - 8 hours ซึ่งเรียกปรากฏการณ์นี้ว่า biphasic response เคยมีรายงานว่าภาวะนี้พบได้ในผู้ป่วยหลังมีปฏิกิริยาครั้งแรกถึง 36 ชั่วโมง  15,16,21–24  ในผู้ป่วยที่สังเกตอาการแล้วไม่มีอาการอะไรเกิน 4 ชั่วโมง อาจจำหน่ายกลับบ้านได้ 25 เฉพาะในรายที่มี reaction รุนแรง หรือมีปัญหาอื่นร่วมด้วยอาจต้องมีช่วงเวลาสังเกตอาการนานขึ้น

10.6.8 ภาวะทางเดินลมหายใจถูกอุดกั้น

แนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจเสียตั้งแต่เนิ่นๆในผู้ป่วยที่เมื่อสังเกตอาการแล้วมีเสียงแหบ ลิ้นบวม stridor หรือ oropharyngeal swelling เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มีแนวโน้มจะเกิดภาวการณ์หายใจไม่พอ ผู้ป่วยที่มี angioedema มีความเสี่ยงที่อาการจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว ส่วนใหญ่มาด้วยอาการบวมที่หน้าหรือที่ labia จึงต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ 
อาการของผู้ป่วยอาจทรุดลงในเวลาเร็วมาก (½ - 3 ชั่วโมง) โดยจะทราบจากการที่มีเสียง stridor เสียงแหบ ไม่มีเสียง กล่องเสียงบวม ลิ้นบวมมาก หน้าและคอบวม ทั้งหมดนี้อาจพบได้ในผู้ป่วยที่มาถึงโรงพยาบาลช้า หรือในผู้ป่วยที่ไม่สนองตอบต่อการรักษา
ณ จุดนี้ การใช้ laryngeal mask airway หรือ Combitube ล้วนไม่ได้ผล แม้การใส่ท่อช่วยหายใจหรือทำ cricothyrotomy บางครั้งก็ยังทำได้ยาก การไปพยายามใส่ท่อช่วยหายใจอาจยิ่งทำให้กล่องเสียงบวมมากขึ้น ดังนั้นการรีบวินิจฉัยให้ได้แต่เนิ่นๆแล้ววางแผนจัดการทางเดินลมหายใจเป็นขั้นตอนโดยผู้มีความชำนาญ หากผู้ปฏิบัติการช่วยชีวิตไม่มีความชำนาญพอ การปรึกษาวิสัญญีแพทย์และหรือแพทย์หูคอจมูก เป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด

10.6.9 การเกิดหัวใจหยุดเต้น

เมื่อเกิดหัวใจหยุดเต้น หัวใจของการรักษาคือ ลงมือทำ CPR ให้ IV fluid และฉีด adrenergic drugs มีประเด็นปลีกย่อยสำคัญดังนี้ :
Aggressive volume expansion  ผู้ป่วย anaphylaxis ถึงระดับเสี่ยงตายจะมี profound vasodilation ซึ่งขยาย capacity ของหลอดเลือดออกไปอย่างมีนัยสำคัญ จำเป็นต้องให้ volume ทดแทนจำนวนมาก ใช้เข็มแทงขนาดใหญ่แทงเปิด IV อย่างน้อยสองเส้น ร่วมกับใช้ pressure bag บีบไล่น้ำเกลือเพื่อให้ได้จำนวนมาก (ปกติให้ถึง 4 - 8 ลิตร) ในเวลาเร็วที่สุดเท่าที่จะให้เร็วได้
High-dose epinephrine IV. ขยับขึ้นไปใช้ high dose โดยไม่ต้องลังเลถ้าผู้ป่วยเกิดหัวใจหยุดเต้น ปกติให้
1 - 3 mg IV (3 นาที) แล้วให้ 3 - 5 mg IV (3 นาที) แล้วให้ 4 - 10 g/min infusion
Antihistamine IV. มีข้อมูลน้อยมากที่จะบอกว่าการใช้ antihistamines ใน  anaphylactic cardiac arrest มีประโยชน์หรือไม่ แต่การยึดหลักว่าให้ไปเถอะ เพราะหากจะมีผลเสียก็ไม่มาก ก็เป็นแนวปฏิบัติที่ยอมรับกันได้ 16
Steroid therapy. การให้สะเตียรอยด์ขณะเกิดหัวใจหยุดเต้นมีผลน้อยมาก แต่อาจมีประโยชน์ในหลายๆ ชั่วโมงแรกๆ หลังจากผู้ป่วยฟื้นจากหัวใจหยุดเต้นแล้ว (postresuscitation period)
Asystole/Pulseless Electrical Activity (PEA) Algorithms. ส่วนใหญ่ใน anaphylaxis หัวใจจะหยุดเต้นแบบ PEA หรือ asystole ให้ทำการรักษาไปตาม ACLS algorithm ในบทที่ 7.2
Prolonged CPR. ผู้ป่วย anaphylaxis มักจะมีอายุน้อย หัวใจและระบบไหลเวียนเลือดยังดีอยู่ และมักสนองตอบต่อการแก้ไขภาวะหลอดเลือดขยายตัวและการให้ IV fluid ดี การทำ CPR ที่มีประสิทธิผลจะช่วยรักษาระดับการส่งออกซิเจนให้อวัยวะสำคัญไว้ได้จน anaphylactic reaction เบาบางลง จึงควรทำ CPR ให้นานกว่าปกติก่อนที่จะตัดสินใจเลิกเพราะไม่ได้ผล

10.6.10 บทสรุป

การจัดการ anaphylaxis รวมถึงการวินิจฉัยให้ได้แต่เนิ่นๆ การคาดหมายว่าอาการจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว การเปิดทางเดินลมหายใจแบบ aggressive การให้ออกซิเจน การช่วยหายใจ และการช่วยการไหลเวียนของเลือด ภาวะแทรกซ้อนที่อาจทำให้ถึงตายรวมถึงภาวะทางเดินลมหายใจอุดกั้น และ cardiovascular collapse การลงมือรักษาทันทีและ aggressive อาจช่วยผู้ป่วยไวได้แม้ว่าจะเกิดหัวใจหยุดเต้นแล้ว


บรรณานุกรม

1.Dreyfus DH, Fraser B, Randolph CC. Anaphylaxis to latex in patients without identified risk factors for latex allergy. Conn Med. 2004; 68: 217–222.
2.Ownby DR. A history of latex allergy. J Allergy Clin Immunol. 2002; 110: S27–S32.
3.Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy. 2000; 30: 1144–1150.
4.Pumphrey RS. Fatal anaphylaxis in the UK, 1992–2001. Novartis Found Symp. 2004; 257: 116–128;discussion 128–132, 157–160, 276–185.
5.Pumphrey RS, Roberts IS. Postmortem findings after fatal anaphylactic reactions. J Clin Pathol. 2000; 53: 273–276.
6.Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy. 2003; 33: 1033–1040.
7.Brown AF. Anaphylaxis: quintessence, quarrels, and quandaries. Emerg Med J. 2001; 18: 328.
8.Brown AFT. Anaphylaxis gets the adrenaline going. Emerg Med J. 2004; 21: 128–129.
9.Ishoo E, Shah UK, Grillone GA, Stram JR, Fuleiham NS. Predicting airway risk in angioedema: staging system based on presentation. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121: 263–268.
10.Simons FE, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 871–873.
11.Simons FE, Chan ES, Gu X, Simons KJ. Epinephrine for the out-of-hospital (first-aid) treatment of anaphylaxis in infants: is the ampule/syringe/needle method practical? J Allergy Clin Immunol. 2001; 108: 1040–1044.
12.Brown SG, Blackman KE, Stenlake V, Heddle RJ. Insect sting anaphylaxis; prospective evaluation of treatment with intravenous adrenaline and volume resuscitation. Emerg Med J. 2004; 21: 149–154.
13.Barach EM, Nowak RM, Lee TG, Tomlanovich MM. Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. JAMA. 1984; 251: 2118–2122.
14.Pumphrey R. Anaphylaxis: can we tell who is at risk of a fatal reaction? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2004; 4: 285–290.
15.Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ. 2003; 169: 307–311.
16.Winbery SL, Lieberman PL. Histamine and antihistamines in anaphylaxis. Clin Allergy Immunol. 2002; 17: 287–317.
17.Rainbow J, Browne GJ. Fatal asthma or anaphylaxis? Emerg Med J. 2002; 19: 415–417.
18.Visscher PK, Vetter RS, Camazine S. Removing bee stings. Lancet. 1996; 348: 301–302.
19.Kill C, Wranze E, Wulf H. Successful treatment of severe anaphylactic shock with vasopressin: two case reports. Int Arch Allergy Immunol. 2004; 134: 260–261.
20.Williams SR, Denault AY, Pellerin M, Martineau R. Vasopressin for treatment of shock following aprotinin administration. Can J Anaesth. 2004; 51: 169–172.
21.Yocum MW, Butterfield JH, Klein JS, Volcheck GW, Schroeder DR, Silverstein MD. Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County: a population-based study. J Allergy Clin Immunol. 1999; 104 (pt 1): 452–456.
22.Smith PL, Kagey-Sobotka A, Bleecker ER, Traystman R, Kaplan AP, Gralnick H, Valentine MD, Permutt S, Lichtenstein LM. Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J Clin Invest. 1980; 66: 1072–1080.
23.Stark BJ, Sullivan TJ. Biphasic and protracted anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1986; 78: 76–83.
24.Brazil E, MacNamara AF. ‘Not so immediate‘ hypersensitivity: the danger of biphasic anaphylactic reactions. J Accid Emerg Med. 1998; 15: 252–253.
25.Brady WJ Jr, Luber S, Carter CT, Guertter A, Lindbeck G. Multiphasic anaphylaxis: an uncommon event in the emergency department. Acad Emerg Med. 1997; 4: 193–197.