บทที่ 10.7: ภาวะหัวใจหยุดเต้นที่สัมพันธ์กับการได้รับบาดเจ็บ

  • warning: Parameter 2 to ad_image_adapi() expected to be a reference, value given in /home/thaicpr/public_html/includes/module.inc on line 476.
  • warning: Parameter 2 to ad_image_adapi() expected to be a reference, value given in /home/thaicpr/public_html/includes/module.inc on line 476.

 

10.7.1 บทนำ

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและขั้นสูงในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ มีหลักการแล้วเหมือนในผู้ป่วยที่มี หัวใจหยุดเต้นโดยทั่วๆ ไป คือมุ่งเน้นที่ Airway, Breathing, Circulation  ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ ผู้ปฏิบัติการช่ววิตต้องทำการสำรวจผู้ป่วยรอบที่หนึ่ง (primary survey) โดยประเมินและ Stabilization Airway, Breathing, Circulation อย่างรวดเร็ว ตามด้วยการสำรวจผู้ป่วยรอบที่สอง (secondary survey) ซึ่งมุ่งเน้นไปที่ ประวัติ และรายละเอียด ในการตรวจร่างกายตามแนวทางขององค์การความปลอดภัยของทางหลวงและยานพาหนะแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (NHTSA)

10.7.2  สาเหตุของ Cardiovascular deterioration ในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ เกิดได้จาก

1.    Hypoxia จากการหยุดหายใจ ทางเดินลมหายใจถูกอุดกั้น มี open pneumothorax ขนาดใหญ่, มีการบาดเจ็บของ tracheobronchial tree  การบาดเจ็บของช่องอกและท้อง การบาดเจ็บของอวัยวะสำคัญภายในเช่น หัวใจ หลอดเลือด aorta หรือ pulmonary arteries   
2.    มีการบาดเจ็บของศีรษะอย่างรุนแรง  
3.    มีโรคทางกายอย่างอื่นที่นำไปสู่การได้รับบาดเจ็บ ได้แก่ VF ในผู้ขับขี่ยานพาหนะ โรคถุงลมในปอดแตกทำให้ลมรั่วเข้าช่องหุ้มปอด (spontaneous pneumothorax) หรือภาวะ hemopericardium ที่จะทำให้ cardiac output ลดลง   
4.    เลือดออกอย่างรุนแรงจนช็อก
ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง ส่วนใหญ่จะเสียชีวิตนอกโรงพยาบาล เว้นเสียแต่จะมีการจัดการอย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยที่ผลการรักษาดีได้แก่ผู้ป่วยในกลุ่มต่อไปนี้
1.    อายุน้อย  
2.    ได้รับการบาดเจ็บแบบ penetrate injuries ซึ่งรักษาได้  
3.    ได้มีการใส่ท่อช่วยหายใจ (ET tube) เร็วตั้งแต่ยังมาไม่ถึงโรงพยาบาล
4.    ได้รับการนำส่งโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว (น้อยกว่า 10 นาที)
ในผู้ป่วยกลุ่ม Blunt trauma ส่วนใหญ่ผลการรักษาไม่ดีในทุกกลุ่มอายุ

10.7.3  การประเมินเบื้องต้น

มีการโต้เถียงกันเกี่ยวกับว่า ผู้ให้การกู้ชีวิต ควรจะให้การช่วยเหลืออย่างเต็มรูปแบบยังที่เกิดเหตุเลยหรือไม่  ควรทำแค่การจัดการทางเดินลมหายใจเบื้องต้นหรือใส่ท่อช่วยหายใจเลยดี ควรให้ circulatory support โดยให้น้ำเกลือยังที่เกิดเหตุเลยดีหรือไม่ จะมีประโยชน์จริงหรือไม่ หรือจะยิ่งทำให้การนำส่งไปยังโรงพยาบาลช้าลง
 มีหลักฐานว่าการใส่ท่อช่วยหายใจก่อนนำส่งรพ.ไม่มีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ 10-13 รวมไปถึงการให้ aggressive IV fluid resuscitate ในกลุ่มที่อยู่ใกล้รพ.ด้วย 14-17 นอกจากนั้นการลงมือช่วยชีวิตขั้นสูง ณ ที่เกิดเหตุยังทำให้การขนส่งไปยัง trauma center ล่าช้าและอาจทำให้ intervention เช่นการเข้าไปผ่าตัดเพื่อหยุดเลือดที่ออกล่าช้าไปด้วย 17-20
ตามที่ได้กล่าวมา การให้การช่วยเหลือก่อนนำส่งรพ. มุ่งเน้นที่ การ stabilize ผู้ป่วยโดยลงมือรักษาให้น้อยที่สุดเพื่อให้นำส่งโรงพยาบาลให้ได้เร็วที่สุด ความพยายามที่จะ stabilize ผู้ป่วยให้ทำในขั้นตอนระหว่างการนำส่งเพื่อให้เสียเวลาน้อยที่สุด

10.7.4 BLS สำหรับ ภาวะหัวใจหยุดเต้นที่สัมพันธ์กับการได้รับบาดเจ็บ

Airway

เมื่อมี ภาวะบาดเจ็บหลายระบบ หรือ บาดเจ็บที่หน้าและศรีษะ ผู้ให้การช่วยเหลือจะต้อง stabilize กระดูกสันหลังตลอดขั้นตอนการทำ CPR ควรใช้วิธี jaw thrust แทน head tilt-chin lift ในการเปิดทางเดินลมหายใจ
ผู้ปฏิบัติการคนที่สองควรช่วย stabilize ศรีษะ และคอร่วมด้วยระหว่างการทำ CPR จนกว่าจะมีผู้ชำนาญมาใส่อุปกรณ์ spinal immobilization เมื่อเปิดทางเดินลมหายใจได้แล้วให้เคลียร์เอาเลือด เศษอาหาร และ secretion ต่างๆ ออก 

Breathing/Ventilation

ให้สังเกตการหายใจ ถ้าผู้ป่วยหยุดหายใจ หายใจช้า หายใจเฮือก หรือหายใจตื้นมาก ให้ช่วยการหายใจ โดย stabilize กระดูกสันหลังระดับคอ (cervical spine) ไว้ตลอด ให้เป่าลมเข้าปอดอย่างช้าๆ เพื่อป้องกัน gastric inflation ถ้าผนังหน้าอกไม่ขยับเมื่อเป่าลมเข้าไปให้สงสัยภาวะ hemo หรือ pneumothorax

Circulation

ผู้ให้การช่วยเหลือควร พยายามหยุด เลือดที่ออก โดยการกดหรือ dressing อย่างเหมาะสม ภายหลังการเปิดทางเดินลมหายใจและช่วยหายใจไป 2 ครั้งแล้ว ผู้ปฏิบัติการควรพยายามคลำ carotid pulse ถ้าคลำไม่ได้ใน 10 วินาที ให้เริ่มกดหน้าอกอย่างถูกวิธี
ถ้ามีผู้ปฏิบัติการ 2 คน ให้ทำการกดหน้าอกอย่างต่อเนื่องโดยไม่ต้องหยุดในอัตรา 100 ครั้งต่อนาที ผู้ปฏิบัติการอีกคนหนึ่งช่วยหายใจในอัตรา 8-10 ครั้งต่อนาที โดยผู้ปฏิบัติการทั้งสองคนต้องสลับหน้าที่กันทุก  2 นาทีเพื่อป้องกันความเมื่อยล้า
ถ้ามี AED ให้เปิดและต่อเข้ากับผู้ป่วย เครื่องจะประเมิน cardiac rhythm ของผู้ป่วย และจะแนะนำว่าต้องช็อกหรือไม่ เมือพบว่าเป็น VF ให้ถือว่าน่าจะเป็นสาเหตุมากกว่าเป็นผล เช่นถือว่าคนขับรถเกิด VF และหมดสติไปก่อนที่จะเกิดอุบัติเหตุ
ระหว่างการช่วยเหลือให้ประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ ๆ ดูการตอบสนองของผู้ป่วย และดูว่าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงที่แย่ลงหรือไม่

Exposure

เพื่อประเมินความรุนแรงของการบาดเจ็บ ควรถอดเสื้อผ้าของผู้ป่วยออกตรวจ เมื่อประเมินอย่างครบถ้วนแล้วให้คลุมผู้ป่วยด้วยผ้าอุ่นเพื่อป้องกัน hypothermia

10.7.5 ACLS สำหรับภาวะหัวใจหยุดเต้นที่เกิดจากการได้รับบาดเจ็บ

ACLS ครอบคลุมถึงการประเมินและเปิดทางเดินลมหายใจ การให้ออกซิเจน การช่วยหายใจ และการช่วยการไหลเวียนเลือด

Airway

ข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจทันทีในผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บได้แก่ผู้ป่วยที่หยุดหายใจและมี
(1)    ระบบหายใจล้มเหลว รวมถึง severe hypoventilation และ hypoxemia แม้ว่าจะได้รับออกซิเจนแล้ว  
(2)    มีการบาดเจ็บที่ศรีษะอย่างรุนแรง (GCS<8)
(3)    ไม่สามารถ protect airway ได้ เช่น เสีย gag reflex ระดับความรู้สึกตัวลดลงอย่างมาก
(4)    บาดเจ็บที่หน้าอกอย่างรุนแรง เช่น flail chest, pulmonary contusion, penetrate trauma
(5)    การบาดเจ็บที่มีโอกาสทำให้เกิด airway obstruction ได้มากเช่น การบาดเจ็บที่ศรีษะและใบหน้าอย่างรุนแรง
การใส่ท่อช่วยหายใจให้ทำโดยตรึง cervical spine ไว้ ถ้าต้องทำในสนาม ให้ทำในระหว่างการขนส่ง โดยปกติควรใส่ orotracheal tube ให้เลี่ยง nasotracheal tube ในกรณีมี severe maxillofacial injuries
ควรประเมินตำแหน่งของท่อช่วยหายใจว่าอยู่ในตำแหน่งถูกต้อง โดยดูจากการตรวจร่างกาย และการใช้ exhales CO2 monitor
ถ้าใส่ท่อช่วยหายใจไม่ได้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีการบาดเจ็บที่ใบหน้าอย่างรุนแรงและหน้าบวมมาก ถือว่าเป็นข้อบ่งชี้ในการทำ cricothyrotomy
หลังจากใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว ให้สังเกตต่อว่ามีการเกิด tension pneumothorax หรือไม่ โดยสังเกตว่ามีการลดลงของ chest expansion และ breath sounds หรือไม่ หรือมีการเพิ่มขึ้นของแรงต้านเมื่อบีบ bag หรือไม่ และสังเกตว่ามีการลดลงของ O2 sat หรือไม่

Ventilation

ให้ O2 ความเข้มข้นสูงหลังจากที่ maintain airway ได้แล้ว สังเกตการเคลื่อนไหวของผนังหน้าอก ถ้าขยับน้อยต้องสงสัยว่ามี tension pneumothorax หรือ hemothorax จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าไม่ใช่ ถ้ามีจริงให้ใส่สาย chest tube (ควรใส่ในโรงพยาบาล) ถ้าผู้ปฏิบัติการเห็นว่ามี open pneumothorax โดยลมรั่วอย่างมีนัยสำคัญให้ปิดซีลในลักษณะที่ให้ลมข้างในออกข้างนอกได้แต่ลมข้างนอกเข้าข้างในไม่ได้
ถ้าเกิด hemothorax  ควรให้การรักษาโดยการให้เลือด และใส่ ICD ประเมินปริมาณเลือดที่ออกจาก ICD ถ้าเลือดยังออกไม่หยุดให้ถือเป็นข้อบ่งชี้ของการผ่าตัด

Circulation

ควรแทงเปิดหลอดเลือดด้วยเข็มเบอร์ใหญ่  ให้ isotonic saline เป็นอันดับแรก ถ้ามีเลือดออกปริมาณมากให้ PRC และ isotonic saline พร้อมกัน ไม่จำเป็นต้องให้ IV fluid ในปริมาณที่มากเกินไป ถ้าไม่มี hemodynamic compromise
การให้ IV rate เร็วเพื่อหวังผลเพิ่มความดันซีสโตลิกให้มากกว่า 100 mmHg ควรทำเฉพาะผู้ป่วยที่มี การบาดเจ็บที่ศีรษะหรือการบาดเจ็บบริเวณแขนขาเท่านั้น ถ้าสามารถมาถึงรพ.ได้ในเวลาที่รวดเร็วไม่ควรรีบให้น้ำเกลือปริมาณมาในที่เกิดเหตุ เนื่องจากจะทำให้เสียเวลาในการนำส่งรพ. และทำให้เสียเลือดมากขึ้น
จังหวะการเต้นของหัวใจที่พบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับการบาดเจ็บอย่างรุนแรงนี้ ได้แก่ PEA, bradyasystolic, VT/VF ซึ่งต้องรีบทำ CPR และให้การรักษาสาเหตุที่แก้ได้เช่น hypovolemia, hypothermia, cardiac tamponade, ส่วน VT/VF ควรทำ defibrillation
การให้ epinephrine มักไม่ได้ผลถ้าไม่ได้แก้ไขภาวะการขาดน้ำอย่างรุนแรงเสียก่อน
การทำ resuscitate thoracotomy สำหรับผู้ป่วย ที่มี หัวใจหยุดเต้นภายหลังได้รับบาดเจ็บพบว่ามีประโยชน์และควรทำเฉพาะในภาวะ penetrating chest trauma ไม่ควรทำในกรณี blunt trauma
เพราะการกระแทกอย่างรุนแรงอาจทำให้การเต้นของหัวใจผิดปกติหรือหัวใจเสียการทำงานได้ถึง 10-20% ควรตรวจหาภาวะนี้ถ้าผู้ป่วยมีหัวใจเต้นเร็วมาก หัวใจเต้นผิดจังหวะ หรือ คลื่นไฟฟ้าหัวใจมี ST-T เปลี่ยนแปลง การเจาะ cardiac biomarkers ไม่ sensitive พอในการวินิจฉัยภาวะนี้  การวินิจฉัยสามารถทำได้โดย echocardiography หรือ radionuclide angiography
การส่งต่อผู้ป่วย
ถ้าผู้ป่วยอยู่ในที่ที่ไม่สามารถให้การรักษาผู้ป่วยได้ อย่างน้อยควรได้รับการดูแลเบื้องต้นและรีบนำตัวผู้ป่วยส่งโดยเร็วที่สุด

ยาที่ใช้ในการทำ ACLS ผู้ป่วยได้รับการบาดเจ็บ

Milrinone

ข้อบ่งชี้      หัวใจล้มเหลวใน post op surgical setting
          ช็อก โดยมี systemic vascular resistant สูง
ข้อควรระวัง      คลื่นไส้ อาเจียน ความดันโลหิตตก
          ควรลดขนาดในผู้ป่วยไตวายหรือมี low cardiac output
ขนาดที่ใช้    50 microgram/Kg ใน 10 นาที
          ตามด้วย 0.375-0.75 microgram/Kg/min 2-3 วัน
Morphine
ข้อบ่งชี้      เจ็บแน่นหน้าอกจากหัวใจขาดเลือด ที่ไม่ตอบสนองต่อ nitrate
          Acute cardiogenic pulmonary edema ที่ความดันยังดีอยู่
ข้อควรระวัง      ให้ช้าๆ อาจกดการหายใจ
          มักทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้ในผู้ป่วยที่มี volume depletion
          ให้ด้วยความระมัดระวังอย่างมากในผู้ป่วยที่มี RV infarct
          แก้ฤทธิ์ได้โดยการให้ naloxone 0.4-2 mg IV
ขนาดที่ใช้      2-4 mg IV ช้าๆ ใน 1-5 นาที ให้ซ้ำได้ใน 5-30 นาที

Nitroglycerine

ข้อบ่งชี้      สงสัย angina pain
          ใน 24-48 ชม. แรก ในผู้ป่วยที่มี large anterior infarct ร่วมกับยังเจ็บหน้าอกอยู่
          การให้หลัง 48 ชม. ให้ในกลุ่มที่ยังมี recurrent pain
ข้อห้าม        เมื่อความดันซีสโตลิกต่ำกว่า 90 mmHg
          เมื่อหัวใจเต้นช้ากว่า 50 ครั้ง ต่อนาที หรือมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
          ห้ามให้ร่วมกับยาในกลุ่ม PDE inhibitor
          RV infarction
ข้อควรระวัง    ควรให้เมื่อผู้ป่วยอยู่ในท่านอน
          ระวังความดันต่ำเกินไป
          อย่าผสมเข้ากับยาอื่น
          ไม่ควรเขย่าขวด ถ้าตัวยาอยู่ในรูป aerosol spray
ขนาดที่ใช้      IV form  12.5-25 microG bolus แล้วให้ต่อ 10-20 microG/min
          SL form  1 tab(0.3-0.4 mg) ให้ซ้ำได้ทุก 5 min
          Aerosol 1-2 sprays ทุก 5 min (0.4 mg/dose)

Nitroprusside

ข้อบ่งชี้      ภาวะ ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติ
          ลด Afterload ใน CHF หรือ MR AR
ข้อควรระวัง      ความดันโลหิตต่ำ พิษของ thiocyanate CO2 retention
          อาจเกิด intrapulmonary shunt à hypoxemia
          อาการข้างเคียงได้แก่ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง
           ห้ามให้ร่วมกับ ยาในกลุ่ม PDE inhibitor
ขนาดที่ใช้    50-100 mg ผสมใน 250 cc 5%DW
          เริ่ม 0.1 microgram/Kg/min และ titrate ทุก 3-5 นาที โดยปกติมักไม่เกิน
          10 microgram/Kg
          ให้โดยใช้ infusion pump
          Hemodynamic monitor
          เห็นผลใน 1-2 min
          หุ้มปิดตัวยาเพื่อป้องกันแสง


บรรณานุกรม

1.Pepe PE. Emergency medical services systems and prehospital management of patients requiring critical care. In: Carlson R, Geheb M, eds. Principles and Practice of Medical Intensive Care. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1993: 9–24.
2.Rozycki GS, Adams C, Champion HR, Kihn R. Resuscitative thoracotomy—trends in outcome [abstract]. Ann Emerg Med. 1990; 19: 462.
3.Copass MK, Oreskovich MR, Bladergroen MR, Carrico CJ. Prehospital cardiopulmonary resuscitation of the critically injured patient. Am J Surg. 1984; 148: 20–26.
4.Durham LA III, Richardson RJ, Wall MJ Jr, Pepe PE, Mattox KL. Emergency center thoracotomy: impact of prehospital resuscitation. J Trauma. 1992; 32: 775–779.
5.Kloeck W. Prehospital advanced CPR in the trauma patient. Trauma Emerg Med. 1993; 10: 772–776.
6.Schmidt U, Frame SB, Nerlich ML, Rowe DW, Enderson BL, Maull KI, Tscherne H. On-scene helicopter transport of patients with multiple injuries—comparison of a German and an American system. J Trauma. 1992; 33: 548–553.
7.Rosemurgy AS, Norris PA, Olson SM, Hurst JM, Albrink MH. Prehospital traumatic cardiac arrest: the cost of futility. J Trauma. 1993; 35: 468–473.
8.Bouillon B, Walther T, Kramer M, Neugebauer E. Trauma and circulatory arrest: 224 preclinical resuscitations in Cologne in 1987–1990 [in German]. Anaesthesist. 1994; 43: 786–790.
9.Hazinski MF, Chahine AA, Holcomb GW III, Morris JA Jr. Outcome of cardiovascular collapse in pediatric blunt trauma. Ann Emerg Med. 1994; 23: 1229–1235.
10.Cummins RO, Hazinski MF. Guidelines based on the principle ‘First, do no harm’: new guidelines on tracheal tube confirmation and prevention of dislodgment. Resuscitation. 2000; 46: 443–447.
11.Katz SH, Falk JL. Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency medical services system. Ann Emerg Med. 2001; 37: 32–37.
12.Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, Haynes BE, Gunter CS, Goodrich SM, Poore PD, McCollough MD, Henderson DP, Pratt FD, Seidel JS. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome: a controlled clinical trial. JAMA. 2000; 283: 783–790.
13.Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002; 52: 1141–1146.
14.Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, Mattox KL. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med. 1994; 331: 1105–1109.
15.Dretzke J, Sandercock J, Bayliss S, Burls A. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of prehospital intravenous fluids in trauma patients. Health Technol Assess. 2004; 8: iii-1–iii-103.
16.Dula DJ, Wood GC, Rejmer AR, Starr M, Leicht M. Use of prehospital fluids in hypotensive blunt trauma patients. Prehosp Emerg Care. 2002; 6: 417–420.
17.Greaves I, Porter KM, Revell MP. Fluid resuscitation in pre-hospital trauma care: a consensus view. J R Coll Surg Edinb. 2002; 47: 451–457.
18.Koenig KL. Quo vadis: "scoop and run," "stay and treat," or "treat and street"? Acad Emerg Med. 1995; 2: 477–479.
19.Deakin CD, Allt-Graham J. Pre-hospital management of trauma patients: field stabilisation or scoop and run? Clin Intensive Care. 1993; 4: 24–27.
20.Nolan J. Advanced life support training. Resuscitation. 2001; 50: 9–11.
21.Moore FA, McKinley BA, Moore EE. The next generation in shock resuscitation. Lancet. 2004; 363: 1988–1996.
22.Solomonov E, Hirsh M, Yahiya A, Krausz MM. The effect of vigorous fluid resuscitation in uncontrolled hemorrhagic shock after massive splenic injury. Crit Care Med. 2000; 28: 749–754.
23.Kloeck WG. A practical approach to the aetiology of pulseless electrical activity: a simple 10-step training mnemonic. Resuscitation. 1995; 30: 157–159.
24.Grove CA, Lemmon G, Anderson G, McCarthy M. Emergency thoracotomy: appropriate use in the resuscitation of trauma patients. Am Surg. 2002; 68: 313–316;discussion 316.
25.Ladd AP, Gomez GA, Jacobson LE, Broadie TA, Scherer LR III, Solotkin KC. Emergency room thoracotomy: updated guidelines for a level I trauma center. Am Surg. 2002; 68: 421–424.
26.Powell DW, Moore EE, Cothren CC, Ciesla DJ, Burch JM, Moore JB, Johnson JL. Is emergency department resuscitative thoracotomy futile care for the critically injured patient requiring prehospital cardiopulmonary resuscitation? J Am Coll Surg. 2004; 199: 211–215.
27.Aihara R, Millham FH, Blansfield J, Hirsch EF. Emergency room thoracotomy for penetrating chest injury: effect of an institutional protocol. J Trauma. 2001; 50: 1027–1030.
28.Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2001; 193: 303–309.
29.McLean RF, Devitt JH, Dubbin J, McLellan BA. Incidence of abnormal RNA studies and dysrhythmias in patients with blunt chest trauma. J Trauma. 1991; 31: 968–970.
30.Paone RF, Peacock JB, Smith DL. Diagnosis of myocardial contusion. South Med J. 1993; 86: 867–870.