การ CPR ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษ และยาเกินขนาด

 

  • การได้รับพิษ เป็นสาเหตุของหัวใจหยุดเต้น สาเหตุหนึ่ง (6Hs, 6Ts)
  • การใช้ guideline มาตรฐาน อาจทำให้การ CPR ไม่ได้ผลเท่าที่ควร
  • การขอคำปรึกษาจากศูนย์พิษวิทยา จะทำให้สามารถรักษาได้เฉพาะเจาะจงมากขึ้น
  • การให้การรักษาที่ถูกต้อง สามารถนำไปสู่ neurologic outcomes ที่ดีได้

Prehospital management and decontamination

  • การช่วยเหลือก่อนถึงโรงพยาบาล โดยการทำเริ่ม CPR และนำส่งอย่างรวดเร็ว เป็นเรื่องสำคัญที่สุด
  • ในภาวะที่คุกคามต่อชีวิต ให้ทำ ABC ก่อน แล้วจึงทำ decontamination
  • การ ล้างพิษ: GI decontamination (orogastric lavage, whole bowel irrigation, activated charcoal) ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ว่ามีประโยชน์ และมีข้อจำกัดหลายอย่าง
    • ถ้าผู้ป่วยกินสารพิษมาภายในเวลา 1 ชั่วโมง ให้พิจารณา orogastric lavage และ activated charcoal (1g/kg) ทั้งนี้ ให้ถือ airway protection สำคัญที่สุด ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการสำลัก เช่น hydrocarbon หรือ caustic agent
    • Whole bowel irrigation โดย polyethylene glycol (PEG) 1-2 l/h ในกรณีที่เป็นสารพิษที่ไม่ถูกดูดซับโดย activated charcoal
  • การที่ผู้ป่วยต้องการการทำ ACLS อาจบ่งบอกว่า สารพิษถูกดูดซึมเข้าไปแล้วในปริมาณมาก  การทำ decontamination อาจไม่ได้ประโยชน์

Airway and respiratory management

  • ปัญหา การจัดการทางเดินหายใจเป็นเรื่องสำคัญในผู้ป่วยที่ได้รับพิษ เนื่องจากการสูญเสียกลไกการป้องกัน (protective reflexes) และการกดการหายใจ จากสารในกลุ่ม opiates
  • การป้องกันทางเดินหายใจเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการจัดการกับความเสี่ยงของการล้างพิษ
  • สารที่มีผลต่อการหายใจ
    • ยา: barbiturates, carbamates, organophosphates, clonidine, cyclic antidepressants, ethanol, toxic alcohols, gamma-hydroxy-butyrate, neuromuscular blocking agents, nicotine, opioids, sedative-hypnotics (benzodiazepines, chloral hydrate)
    • สารพิษ: botulinum toxin, elapid envenomation, tetanus toxin, tetrodotoxin
  • Opiates
    • respiratory depression -> respiratory arrest
    • naloxone (Narcan) เป็นยาต้านฤทธิ์ที่สามารถออกฤทธิ์ได้รวดเร็ว
      • หลังจากที่ให้การช่วยเหลือ airway และ ventilation แล้ว
      • สามารถให้ได้ทั้ง IV (ให้ซ้ำได้ตามความจำเป็น), IM, SC, intranasal, ET-tube
      • ขนาดยาที่เหมาะสมในผู้ใหญ่คือ 0.4-2 mg ในบางครั้งอาจต้องการขนาดสูงถึง 4-6 mg
      • ในผู้ป่วยที่ติด opiate อาจต้องเริ่มต้วยขนาดน้อย ๆ ก่อน เพราะอาจทำให้เกิดอาการถอนยา
  • Flumazenil
    • ไม่ ให้เป็น routine ในการต้านฤทธิ์ respiratory depression จากยา เนื่องจากการถอนฤทธิ์ของ benzodiazepine อาจทำให้เกิดการชักขึ้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง
    • พิจารณาใช้ในผู้ป่วยเฉพาะราย เท่านั้น

Bradycardia

  • พบบ่อยใน beta-blocker, calcium channel blocker, digoxin, clonidine, organophosphates, carbamates
  • เนื่องจากการ block การทำงานของเซลล์ ทำให้ประสิทธิภาพของ ACLS ลดลง การให้ antidote อาจจำเป็นในการรักษา
  • Organophosphate poisoning
    • การจัดการกับ bronchial secretion จาก cholinergic effects สำคัญที่สุด
    • Atropine ในขนาดสูง จำเป็น (เริ่มด้วย 2 mg) เป้าหมายของการให้ atropine คือ ลด bronchial secretion แม้ว่าจะมีชีพจรเร็วแล้วก็ตาม
  • beta-blockers และ calcium channel blocker
    • มักมี hypotension ร่วมด้วย
    • Atropine มักไม่ได้ผล
    • vasopressor support
    • calcium - glucagon - insulin therapy
      • calcium starting dose 1-3 g
      • glucagon 5-10 mg (0.15 mg/kg) - bolus หรือ 1-5 mg/h (0.05-0.10 mg/kg/h)
  • Digoxin
    • antidigoxin immune fragments: DIGIBIND, DigiFab
    • ไม่ให้ Calcium แม้ว่าจะมี hyperkalemia ที่เกิดจาก digoxin
    • หลีกเลี่ยงการทำ cardiac pacing

Tachycardia

  • เกิด ได้จากสารพิษหลายตัว เช่น sympathomimetics, methyxanthines, anticholinergic, tricyclic antidepressants (TCAs), antipsychotics, antiparkinsons, antihistamines
  • complications: myocardial, cerebrovascular ischemia, ventricular dysrhythmia
  • Adenosine และ cardioversion มักไม่ได้ผล ในผู้ป่วยกลุ่มนี้
  • Methyxanthine overdose
    • Adenosine มักไม่ได้ผล
    • ยาที่เหมาะสมในการรักษาคือ beta-blockers และ benzodiazepines
  • sympathomimetics (Amphetamines, cocaines)
    • benzodiazepines ได้ผลดีในการรักษา tachycardia

Conduction abnormalities

  • QRS prolongation เนื่องจาก sodium channel blockade ซึ่งเป็นคำอธิบายในการเกิดพิษของ TCA ซึ่งพบในการเกิดพิษจากยาชนิดอื่นได้ด้วยเช่นเดียวกัน
  • NaHCO3 เป็นยาต้านพิษที่ได้ผลดี
  • QT prolongation เป็นความเสี่ยงในการเกิด torsades de pointes เกิดจากยาได้หลายชนิด และมักเกิดในกรณีที่มี drug interaction
  • ตรวจสอบรายการของยาที่ทำให้เกิด QT prolongation ได้ที่ http://www.torsades.org

Ventricular tachycardia and Ventricular fibrillation

  • ในกรณีที่มี hypotension ร่วมด้วย ให้ทำ cardioversion
  • ถ้า hemodynamic stable สามารถให้การรักษาด้วยยา antiarrhythmic
  • ถ้ายาที่ได้รับเกินขนาดเป็น sodium channel blocking agents เช่น TCA ห้ามให้ antiarrhythmic ที่ block sodium channel ในกรณีนี้ ยาที่เหมาะสมคือ lidocaine
  • Sodium bicarbonate ยังสามารถให้ได้ในกลุ่มที่เป็น VT ที่เกิดจาก sodium channel blockade
  • Drug-induced torsades de pointes ให้ทำตาม ACLS protocol - ให้ Mg และ correct electrolytes

Cardiac arrest

  • VF, pulseless VT - ทำ defibrillation
  • พิจารณาเพิ่มช่วงห่างของ epinephrine ใน sympathomimetic poisoning
  • ในกรณีที่ cardiac arrest จาก inhalation hydrocarbon exposure - งดให้ epinephrine
  • พิจารณา prolonged CPR จนกระทั่งสามารถกำจัดสารพิษออกจากร่างกายได้
  • อาจ พิจารณา Intra-aortic balloon pumps (IABP), Extracorporeal cardiopulmonary membrane oxygenation (ECMO) ในช่วง postresuscitation

 

Shock

  • มักเกิดจากฤทธิ์ของสารพิษไปลด systemic vascular resistance (SVR) และลด cardiac output ทำให้ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบปกติ
  • alpha และ beta adrenergic inotropic และ chronotropic
    • Dopamine เป็น first line
    • Epinephrine และ Norepinephrine
    • Vasopressin
  • Hyperinsulinemic/euglycemic therapy - insulin 0.5-1.0 u/kg ต่อด้วย 0.5-1.0 u/kg/h maintain euglycemia ด้วย glocose 0.5 gm/kg
  • ในกรณีของ shock ที่เกิดจาก cyanide, iron, animal venom ให้ antidote เมื่อมีข้อบ่งชี้

Acute coronary syndrome

  • พบบ่อยในพิษจาก cocaine, sympathomimetic agents
  • first line treatment เป็น benzodiazepines และ nitrates
  • ใน cocaine-related chest pain การให้ fibrinolytic อาจเป็นอันตราย โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีความดันโลหิตสูง ถ้าจะให้ควรเป็น intracoronary fibrinolysis
  • ระมัดระวังการให้ beta blocker เพราะอาจเกิด myocardial vasoconstriction ได้

Medication/antidote
Indication
Dose
Atropine
Ca channel blockers
Beta blockers
Clonidine
0.5-1.0 mg (0.02 mg/kg)

Organophosphates/carbamates
Start 2-4 mg อาจต้องการมากเป็นร้อย mg
CaCl2
Ca channel blockers
1-3 g (20 mg/kg)
Dopamine
Drug/toxin-induced distributive shock
5-25 mcg/kg/min
Epinephrine

Drug/toxin-induced distributive shock

1-4 mcg/kg/min
Flumazenil
Selective benzodiazepines
Titrate 0.1 mg/min to 1 mg
Glucagon
Beta blockers
Ca channel blockers
5-10 mg bolus (0.15 mg/kg)
ต่อด้วย 1-5 mg/h (0.05-0.1 mg/kg/h)
Hydroxycobalamine (Cyanokit)
Cyanide
5 g (70 mg/kg) ใน 30 นาที
Insulin/glucose
Ca channel blockers
Beta blockers
0.5-1.0 u/kg bolus + Glucose 0.5 g/kg
Isoproterenol
Torsades de pointes
0.5-20 mcg/min (0.1-1.5 mcg/kg)
Lidocaine
Ventricular dysrhythmias
1.5 mg/kg
Magnesium

Torsades de pointes

2-6 g
Naloxone
Opioid-induced respiratory depression
เริ่มด้วย 0.4-2 mg
Norepinephrine

Drug/toxin-induced distributive shock

1-5 mcg/min (0.1 mcg/kg/min)
Phentolamine
Second line for cocaine chest pain
1-5 mg (0.02-0.1 mg/kg)
Physostigmine
Anticholinergic toxicity
0.5-2.0 mg (0.02 mg/kg)
Sodium bicarbonate
Sodium channel blockade (TCAs)
1-3 amp (50 meq)
Vasopressin
Drug/toxin-induced distributive shock
0.01-0.1 u/min (undetermined)

Ventricular fibrillation, ventricular tachycardia
40 u

ที่มา: Curr Opin Crit Care 13:287–293. ß 2007 Lippincott Williams & Wilkins.